Tratamentul chirurgical al stenozei anale
Corespondență cu: Giuseppe Brisinda, MD, Departamentul de Chirurgie, Spitalul Universitar Catolic „Agostino Gemelli”, Largo Agostino Gemelli 8, Roma 00168, Italia. ti.nit@nisirbg
Abstract
INTRODUCERE
Stenoza anală este o afecțiune neobișnuită invalidantă [1-5]. Este o îngustare a canalului anal. Această îngustare poate rezulta dintr-o adevărată strictură anatomică sau o stenoză musculară și funcțională. În stenoza anală anatomică, anodermul pliabil normal, într-o măsură variabilă, este înlocuit cu țesut cicatrizat restrictiv. Stenoza produce o alterare morfologică a canalului anal și, prin urmare, o reducere a funcționalității regiunii, ducând la mișcări intestinale dificile sau dureroase [6-8].
Stenoza anală este o complicație gravă a intervenției chirurgicale anorectale. Stenoza poate complica o hemoroidectomie amputativă radicală în 5% -10% din cazuri [9-14], în special în cele în care zone mari de anoderm și mucoasă rectală hemoroidală de la căptușeala canalului anal sunt denudate, dar pot apărea și după alte anorectale. proceduri chirurgicale.
Tratamentul, atât medical, cât și chirurgical, ar trebui să fie modulat pe baza severității stenozei [4,15]. Stenoza ușoară poate fi gestionată în mod conservator cu balsamuri de scaune sau suplimente de fibre. Se pot utiliza dilatații anale digitale sau mecanice zilnice. Sfincterotomia poate fi destul de adecvată pentru un pacient cu un grad ușor de îngustare. Pentru stenoza anală mai severă, ar trebui efectuată o anoplastie formală pentru a trata pierderea țesutului canalului anal. Au fost descrise mai multe tehnici pentru tratamentul stenozei moderate până la severe refractare la managementul neoperator. În literatura de specialitate, au fost efectuate mai multe studii privind tratamentul stenozei anale, dar nu există încă consimțământul universal cu privire la procedura anaplastică de utilizat. Această revizuire examinează unele dintre dovezile referitoare la tratamentul chirurgical al stenozei anale.
ETIOLOGIE ȘI FIZIOLOGIE
Stenoza poate fi cauzată de un proces patologic intrinsec sau extrinsec al anorectumului. Stenoza anală poate urma aproape orice afecțiune care provoacă cicatrizarea anodermului. Cauzele stenozei anale includ intervenția chirurgicală a canalului anal, traume, boli inflamatorii intestinale, radioterapie, boli venerice, tuberculoză și abuz laxativ cronic. Ne concentrăm pe tratamentul stenozei anale postchirurgicale.
Nouăzeci la sută din stenoza anală este cauzată de hemoroidectomia suprazeloasă [16]. Îndepărtarea suprafețelor mari de anoderm și a mucoasei rectale hemoroidale, fără scutirea unor punți muco-cutanate adecvate, duce la cicatrizare și o strictură cronică progresivă. Procedura chirurgicală influențează incidența stenozei anale, în special după „hemoroidectomia Whitehead”, deoarece, ulterior, chirurgii au interpretat greșit descrierea lui Whitehead și au ancorat mucoasa la marginea anală (deformarea Whitehead) [14,17-19]. După Milligan-Morgan și mucosectomia rectală capsată (SRM), stenoza este mai puțin frecventă. Într-un studiu efectuat pe 1107 pacienți tratați cu hemoroidectomie capsată, 164 din 1107 pacienți au înregistrat o complicație: stenoza anală a fost observată în doar 0,8% din cazuri [19]. Stenozele cauzate de SRM sunt probabil stenoze rectale, deoarece evenimentul cauzator a fost rezecția mucoasei rectale. Rata de stenoză după mucosectomia capsată variază în general de la 0,8% -5,0%. Rata de stenoză actuarială de un an calculată este de 6%, care este mai mare decât ratele de stenoză publicate menționate mai sus.
În plus, chirurgia fisurii anale poate duce la stenoză anală, dacă nu se efectuează o sfincterotomie internă. Stenoza poate urma rezecția anterioară a rectului, dacă este complicată de dehiscență anastomotică. Bolile inflamatorii intestinale pot provoca stenoza anală, în special boala Crohn. Aceste stenoze sunt caracterizate printr-un proces inflamator cicatricial transmural. Pacienții cu fisură anală sau care abuzează de laxativele de parafină pot dezvolta o stenoză de neutilizare. Tratamentul cu radioterapie pentru tumorile pelvine (adică carcinomul uterin, carcinomul prostatic etc.) favorizează formarea stenozei anale. De asemenea, sepsisul, ischemia din ocluzia arterei mezenterice inferioare sau a arterei rectale superioare, SIDA, limfogranulom veneric, gonoreea, amoebiaza și bolile congenitale anorectale pot duce la stenoză anală. În cele din urmă, abuzul cronic al tartratului de ergotamină pentru tratamentul crizelor de migrenă poate duce la stricturi anorectale [20].
În configurația anatomică naturală, canalul anal este o pâlnie cu capul în jos, unde diametrul său este mai mic decât diametrul marginii anale. Fiziologic, în timpul evacuării, sfincterul intern se relaxează și se dilată până la partea cutanată, unde diametrul este mai mare, pentru a permite trecerea regulată a scaunului. La acest subiect, este important să se distingă stenoza anală acută de cea cronică. Stenoza anală acută este determinată de un spasm sever și brusc de durere persistentă (adică în fisura anală). Aceste spasme sunt dinamice și reversibile. În acest caz, pasajul ano-rectal este cilindric. Stenoza anală cronică, apare secundar procedurilor chirurgicale, infecțiilor și fibrozei, iar spasmele sunt adinamice și ireversibile [3,4]. Astfel, canalul anal își reduce progresiv diametrul. La pacienții care utilizează laxative în mod necorespunzător, dilatarea fiziologică regulată este abolită. Fibroza treptată și ireversibilă apare în spațiul subcutanat al canalului anal cu o configurație patologică în formă de pâlnie în care diametrul canalului anal este mai mare decât diametrul marginii anale.