Tratamentul bolii oculare tiroidiene
În cea de-a doua tranșă a acestei serii în două părți pe TED, un expert în oculoplastice discută opțiunile de tratament.
M combaterea tiroidei boala de ochi s-a schimbat dramatic de la măsuri conservatoare - observare și intervenție chirurgicală - la terapie biologică țintită, cu accent pe cosmeză și calitatea vieții. Inovațiile chirurgicale au permis, de asemenea, rezultate mai profunde, cu un risc semnificativ mai mic de complicații. Tratamentele pentru boala în fază activă s-au înmulțit și ele, ceea ce afectează semnificativ calitatea vieții pentru acești pacienți afectați.
Luna trecută, în prima parte a acestei serii în două părți despre TED, am discutat despre cheile diagnosticării TED. Aici, în partea a doua, voi discuta despre cele mai bune tehnici pentru gestionarea pacienților cu TED.
Figura. 1. Umflarea pleoapelor și roșeață oculară la un pacient cu boală tiroidiană a ochilor (sus). Îmbunătățirea înroșirii și umflăturii după injectarea orbitală cu steroizi (jos).
Terapii medicale
Terapia medicală poate fi un bun mod inițial, neinvaziv, de a gestiona anumiți pacienți cu TED. Următoarele sunt avantajele și dezavantajele diferitelor abordări medicale.
• Vitamine. După cum sa discutat în prima parte a acestei serii, datele au arătat că suplimentarea cu seleniu a redus severitatea și progresia bolii la pacienții cu boală ușoară a ochiului tiroidian. 1 Doza este de 100 µg zilnic și este cel mai bine începută cât mai devreme posibil în cursul bolii, de preferință în termen de șase luni de la debut. Deși nu au existat studii privind suplimentarea cu vitamina D la pacienții cu TED, studiile de laborator au arătat un efect antiinflamator. Verificarea nivelului de vitamina D din sânge și suplimentarea adecvată nu dăunează prea puțin pacienților TED și poate fi chiar de ajutor. Dincolo de aceasta, o multivitamină bună și o dietă sănătoasă săracă în grăsimi și alimente procesate este benefică atât pentru sănătatea gastrointestinală, cât și pentru cea generală. Și, desigur, sfatul numărul unu pentru pacienți: Opriți fumatul.
• Medicamente topice. Picăturile de ochi topice sunt prescrise în principal pentru tratarea bolilor de suprafață oculară. În faza timpurie activă a TED, inflamația suprafeței oculare contribuie la uscarea ochilor; Acest lucru răspunde adesea la un steroid topic cu doze mici, cum ar fi loteprednol sau fluorometolon. În faza ulterioară, stabilă a bolii, expunerea cronică este principala cauză a uscăciunii ochiului și poate fi abordată cu ungere - un regim de lacrimi artificiale, gel și unguent nocturn este adesea necesar. În timp ce în cele din urmă poate fi necesară o intervenție chirurgicală, un regim topic agresiv poate îmbunătăți foarte mult calitatea vieții pentru pacienții care suferă de TED.
• Steroizi. Steroizii sunt excelenți pentru reducerea simptomelor din TED, dar nu modifică boala; mai degrabă, îmbunătățesc simptomele țesuturilor moi în faza activă până când corpul poate trece în faza stabilă a bolii.
Steroizii pot fi administrați sub formă de injecții directe pe orbită, sub formă de pastile sau ca perfuzii intravenoase. Injecțiile directe pot fi administrate la fiecare patru săptămâni la clinică și pot oferi o ameliorare simptomatică semnificativă pentru pacienții cu congestie, dureri oculare sau dureri plictisitoare. Acestea sunt deosebit de utile dacă boala este asimetrică sau dacă un pacient are diabet zaharat sau o altă afecțiune de sănătate care face riscant steroizii sistemici (Figura 1).
Figura 2. Proptoza bilaterală la un pacient cu boală tiroidiană a ochilor (sus). Reducerea dramatică a proptozei observată după o intervenție chirurgicală de decompresie orbitală (jos).
În Europa, aproape fiecare pacient cu diagnostic de boală tiroidiană oculară primește perfuzii intravenoase de steroizi o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni. 2 S-a demonstrat că steroizii intravenoși au o eficacitate mai mare decât steroizii orali (80% față de 50%). Deși acest lucru nu vindecă boala, reduce severitatea clinică și îmbunătățește calitatea vieții pacientului. Cu toate acestea, 10% dintre pacienți sunt rezistenți la steroizi. Steroizii prezintă, de asemenea, riscuri semnificative de insuficiență hepatică, diabet, insomnie, modificări psihologice și chiar deces (dacă doza cumulativă depășește 6-8 g).
Întrucât tratamentul nu modifică evoluția bolii, decizia de a întreprinde sau nu un curs de steroizi intravenoși după un nou diagnostic de boală tiroidiană este foarte personală, iar pacientul și medicul ar trebui să discute în detaliu. Excepția este pentru pacienții care se confruntă cu pierderea vederii: Până la jumătate dintre pacienții cu leziuni ale nervilor optici din cauza bolii oculare tiroidiene pot evita chirurgia imediată sau pot evita chirurgia cu totul, cu un curs de steroizi intravenoși. 3
• Radiații orbitale. Acest lucru poate părea înfricoșător, dar este un tratament relativ blând, având în vedere dozele mici care sunt utilizate pentru TED. Radiațiile sunt utile la pacienții care au inflamație persistentă în boala activă și este sinergică cu steroizii (adică efectul combinat al radiației și al steroizilor împreună este mai mare decât unul singur). Tratamentul este de obicei administrat în 10 ședințe pe parcursul a două săptămâni, cu o doză totală de 20 Gy, care este cu mult sub doza necesară pentru a provoca leziuni ale retinei (35 Gy) sau leziuni ale nervilor (50 Gy). Efectele secundare frecvente pot include uscăciunea corneei sau dezvoltarea unei cataracte timpurii. Radiațiile pot fi deosebit de utile la pacienții cu strabism și vedere dublă4, deși nu vindecă sau scurtează evoluția bolii oculare tiroidiene active.
Figura 3. Pacient cu compromis vizual, congestie orbitală și durere din cauza bolii oculare tiroidiene (sus). Îmbunătățirea aspectului cosmetic, precum și a vederii, a congestiei orbitale și a durerii după intervenția chirurgicală de decompresie (partea de jos).
• Terapie biologică. Terapia biologică sau medicamentele moleculare personalizate care vizează în mod specific căile biochimice anormale ale bolilor oculare tiroidiene sunt o speranță promițătoare pentru viitor. Acestea includ medicamentele disponibile în prezent, cum ar fi adalimumab (Humira), infliximab (Remicade) și etanercept (Enbrel), precum și multe medicamente care nu au fost încă aprobate. Din păcate, aceste medicamente sunt destul de scumpe, împiedicând efectuarea unui studiu randomizat la scară largă. În același timp, companiile de asigurări sunt greu de aprobat un medicament care nu a fost dovedit într-un proces. Ca atare, medicii au rămas cu studii slabe care sunt puțin mai mult decât anecdote despre îmbunătățirea clinică cu aceste medicamente. 5