Terapia hormonală a menopauzei cele mai recente evoluții și practica clinică
Abstract
Terapia hormonală a menopauzei (MHT) este cel mai eficient tratament pentru simptomele sindromului climacteric acut și pentru prevenirea eficientă a deficitului de estrogen pe termen lung. Administrarea vaginală a unor doze mici de estrogen este o terapie la alegere pentru tratamentul și prevenirea atrofiei urogenitale și a consecințelor acesteia. Tratamentul sistemic poate include estrogen, dar o alternativă la fel de eficientă este tibolona. Terapia nonhormonală se bazează pe fitoestrogeni, extract negru de cohosh și inhibitori ai recaptării serotoninei.
Introducere
Simptomatologia climacterică extinsă se încadrează în simptome somatice (vegetative) (tulburări vasomotorii, tulburări psihice), simptome organice (modificări ale pielii, modificări urogenitale, modificări ale greutății) și simptome metabolice (modificări ale spectrului lipidic, ateroscleroză, osteoporoză).
Farmacoterapia poate fi împărțită în terapie hormonală și nonhormonală. Terapia hormonală a menopauzei (MHT), sau terapia de substituție hormonală (HRT), constă dintr-un grup de preparate cu hormoni sexuali administrați în cazuri de niveluri scăzute de estrogen. Terapia numai cu estrogen este etichetată ca terapie de substituție cu estrogen (ET, ERT). Pentru combinația de estrogeni și progestativi, termenul este terapia estrogen-progestogen (EPT). Este recomandabil să se facă distincția între ele din cauza diferențelor semnificative în raportul beneficiu-risc.
Administrarea terapeutică a estrogenilor are ca rezultat îndepărtarea a aproape toate simptomele climacterice. Administrarea lor este o strategie eficientă pentru prevenirea pe termen lung a deficitului de estrogen, precum și a altor boli în care nu este evidentă o legătură directă.
Terapia hormonală la alegere pentru femeile aflate în tranziția timpurie a menopauzei este substituția gestagenică, sistemul intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS) sau contracepția monofazică cu doze mici. În tranziția menopauzei târzii, ar trebui să existe o trecere inițială la EPT secvențial combinat dominat de progestogen. Începeți cu doze mici și, dacă nu este eficient, creșteți doza. Într-un efort de a menține ciclul, trebuie luate în considerare dorințele pacientului, durata administrării terapiei de substituție și vârsta pacientului. Uneori, se spune că vârsta de 52 de ani este un prag pentru administrarea EPT secvențială. Ulterior, în cazurile postmenopauzale, se recomandă trecerea la EPT continuu combinat. Aceasta este, de asemenea, o terapie la alegere la femeile aflate în postmenopauză care nu au utilizat MHT până acum (Tabelul 1)
tabelul 1
Cheia pentru pornirea MHT.
| 1 = start | O femeie fără contraindicații la MHT | 3 |
| O femeie cu contraindicații la MHT | 2 | |
| 2 | Terapie alternativă | |
| 3 | O femeie cu uter intact | 5 |
| O femeie după histerectomie | 4, 9 | |
| 4 | Terapia cu estrogeni | |
| 5 | O femeie aflată în postmenopauză | 8, 9 |
| O femeie perimenopauzală | 6 | |
| 6 | O femeie cu GNL-IUS | 4 |
| O femeie care dorește să menstrueze | 7 | |
| O femeie care nu dorește să menstrueze | 8 | |
| 7 | Terapie secvențială combinată estrogen-gestagen | |
| 8 | Terapie combinată continuă estrogen-gestagen | |
| 9 | Tibolonă |
LNG-IUS, sistem intrauterin cu levonorgestrel; MHT, terapia hormonală a menopauzei.
Terapia hormonală a menopauzei
Estrogenii pot fi administrați pe cale orală, transdermică, percutanată, intramusculară, intranazală, subcutanată sau locală (vaginal) cu doze și calendar adaptate fiecărui pacient.
Administrarea transdermică este preferată în cazul intoleranței la tratament oral, modificării funcției hepatice, hipertrigliceridemiei, diabetului zaharat și în cazul unui risc de boală tromboembolică. Această cale de administrare ocolește efectul de primă trecere observat odată cu calea de administrare orală și sarcina rezultată a celulei hepatice, asigură o biodisponibilitate mai bună și facilitează un echilibru pe termen lung al nivelurilor de estrogen și al raportului fiziologic al nivelurilor de estradiol și estron.
Cea mai nouă metodă de aplicare este spray-ul transdermic cu doză măsurată (EMDTS). Într-un studiu recent, nivelurile serice de estradiol, estronă și sulfat de estronă au crescut odată cu numărul de doze EMDTS de 1,53 mg la femeile menopauzei simptomatice.3 Nivelurile maxime au fost 36 pg/ml estradiol și 50 pg/ml estronă după un puf și 54 pg/ml și 71 pg/ml după trei pufuri. Concentrația maximă de estradiol a fost atinsă la 18-20 de ore după aplicare. Un nivel stabil a fost atins în a 7-a - 8-a zi de aplicare. Sprayul de estrogen transdermic combină avantajele siguranței aplicării transdermice cu posibilitatea unei dozări precise
ET este pentru femeile fără uter. Pentru femeile cu uter intact, se administrează amestecuri estrogen-progestativ, iar regimul lor de aplicare constă în administrarea continuă sau administrarea ciclică timp de 21 de zile, cu o pauză de 7 zile. Dozele standard și mici de estrogeni au activitate mitogenă pentru celulele endometriale; prin urmare, acestea trebuie administrate în asociere cu progestine femeilor cu uter intact. Progestinele administrate continuu sau secvențial timp de 10-14 zile în a doua jumătate a ciclului determină creșterea endometrială și, prin urmare, sângerări pseudomenstruale. Progestinul utilizat afectează efectele clinice și metabolice ale preparatului. În practică, progesteronul micronizat și didrogesteronul par să aibă cel mai favorabil profil de siguranță dintre toți progestogenii. IUS-LNG are un efect local asupra endometrului cu efecte sistemice minime
Beneficiile terapiei hormonale ale menopauzei
Simptome vasomotorii
Simptomele vasomotorii (VMS) în menopauză sunt asociate cu tulburări de somn, tulburări de concentrare și scăderea calității vieții și a stării generale de sănătate (risc cardiovascular, funcții cognitive, pierderea osoasă). Durează în medie 7,4 ani. Estrogenii reduc frecvența simptomelor cu 75% și intensitatea lor cu 87%. Dozele mici (estrogen ecvin conjugat [CEE] 0,3 mg, estradiol 0,5 mg, plasture de estradiol 0,025 mg) au nevoie de 6-8 săptămâni pentru a atinge efectul maxim.5 Terapie gestagena (acetat de medroxiprogesteron 10 mg pe zi, acetat de megestrol 20 mg pe zi, progesteron micronizat 300 mg) este eficient, dar nu are date de siguranță pe termen lung. După întreruperea tratamentului, problemele revin la aproximativ 50% dintre femei. Nu s-a dovedit dacă este mai bine să renunțați la „curcan rece” sau pas cu pas