Terapia adjuvantă cu papaverină pentru tulburări microcirculatorii în colita ulcerativă severă
Abstract
fundal
Colita ulcerativă (UC) are o stare hipercoagulabilă, riscul de tromboză crește. Acesta sugerează că formarea microtrombozei poate fi una dintre patogeneza importantă a UC [1]. În special la pacienții cu UC activă severă, tromboza submucoasă se găsește adesea prin examen patologic, iar microtromboza capilară poate fi observată și acolo unde inflamația nu este evidentă [2]. Există dovezi că activarea coagulării poate, la rândul său, media și amplifica cascade inflamatorii în boala inflamatorie intestinală (IBD) [3]. Tratamentul UC cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), care are efect anticoagulant, poate îmbunătăți simptomele clinice [4]. Rezultate similare au fost observate la modelele animale de colită cu vasodilatator cu papaverină (PAP) [5]. Este important să se determine modificările fluxului sanguin al mucoasei asociate cu inflamația cronică.
Colita indusă de Dextran sulfat de sodiu (DSS) a fost unul dintre modelele animale clasice ale UC. Unele cercetări au descoperit că administrarea DSS a provocat întreruperea vaselor capilare înainte de apariția deteriorării celulelor epiteliale. Deci, tulburarea microcirculatorie a mucoasei a fost recunoscută drept declanșatoare pentru colita indusă de DSS [6]. La fel ca și la modelele animale de colită, angiogeneza extinsă și reorganizarea microcirculației au apărut în zona inflamată la pacienții cu IBD [7]. Starea ischemică a promovat recrutarea suplimentară a celulelor inflamatorii și a susținut răspunsul inflamator [8].
În acest caz, pe baza unui tratament adecvat pentru UC, apariția tulburărilor microcirculatorii mucoase a fost constatată prin endomicroscopie laser confocală (CLE) și terapia cu papaverină (PAP) a obținut un efect remarcabil.
Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 56 de ani a fost internată la spital pentru scaun cu sânge mucos discontinuu mai mult de 1 an și agravare cu febră timp de 1 lună. Cu mai mult de un an în urmă (aprilie 2017), scaunul mucos slăbit și sângeros a apărut la pacient de trei ori pe zi, fără febră, oboseală, erupții cutanate sau dureri articulare. UC a fost diagnosticată prin colonoscopie și examen patologic. Apoi, mesalazinei i s-au administrat 2 g pe zi timp de 2 săptămâni, iar simptomele s-au ameliorat rapid. O lună mai târziu, simptomele pacientului au fost complet ameliorate, iar mesalazina a fost întreruptă.
Cu cinci luni înainte ca simptomele de admitere să reapară (februarie 2018), UC E3 a fost diagnosticată din nou prin colonoscopie. Simptomele complet ameliorate după terapia pentru mesalazină 3 g plus 0,5 g supozitor de mesalazină zilnic timp de aproximativ 1 lună.
Cu o lună înainte de internare, când pacientul a ieșit pentru călătorie și a încetat să mai utilizeze mesalazină, scaunul de sânge mucos a crescut treptat la mai mult de 20 de ori pe zi, scaunul de sânge roșu închis când simptomul a devenit grav, însoțit de dureri abdominale inferioare înainte de defecare, slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate de 10 kg în decurs de o lună. În aceste zile, nu au existat alte utilizări speciale de medicamente și nu au apărut erupții cutanate. Examenul de laborator a arătat funcția normală a ficatului și a rinichilor, dar CRP și VSH au fost mult crescute cu 93,23 mg/L și 50 mm/h, iar Hb și Alb s-au redus evident la 99 g/L și 26,1 g/L. CT abdominal a arătat îngroșarea întregului perete al colonului, în special în partea stângă. Febra a apărut cu 2 zile înainte de internare, cu maximum 38 ° C. Pacientul nu are un hobby special și antecedente familiale. Histeromiomectomia a fost efectuată în urmă cu 11 ani, iar în acel moment CT a relevat calcificarea rinichiului stâng.
La admitere, T 37,2 ° C, bătăi P 92 pe minut, ganglionii limfatici superficiali nu au fost măriți. Examenul cardiopulmonar a fost normal. Palparea abdominală fără puncte de sensibilitate și sunetele intestinului au fost de 4 ori pe minut. Ecografia abdominală a arătat îngroșarea întregului perete al colonului și splenomegalie ușoară. Diagnosticul de admitere: UC activitate severă E3.
În prima săptămână de admitere, nu s-au găsit rezultate pozitive în frotiurile fecale pentru ciuperci și bacterii TB, iar toxina A/B clostridium difficile a fost, de asemenea, negativă. PPD a fost negativ. Hemocultura nu a prezentat nicio creștere bacteriană. PCR cu fluorescență cantitativă a CMV-ADN din sânge și EBV-ADN a fost mai mică de 500 de copii/ml. Testele G și GM au fost negative. PT a fost normal, dar dimerul D a fost pozitiv (datele de laborator sunt prezentate în Tabelul 1). S-au adăugat terapie de susținere nutrițională (în principal nutriție enterală) și mesalazină 4 g/zi pe cale orală și 0,5 g pentru administrare rectală în fiecare seară, însoțită de meropenem plus tinidazol pentru terapia empirică antiinfecție, dar simptomele nu s-au ameliorat.
La a doua săptămână de admitere, tratamentul nu se schimbase, dar prin colonoscopie s-au observat edeme extinse, eroziune și ulcere ale mucoasei colonului (vezi Fig. 1a - d). A fost efectuată biopsia patologică multipunct cu ADN-CMV/EBV în țesutul mucoasei.
A Colon transvers, ulcere longitudinale profunde și mari. Colon transvers, ulcere profunde și mari. Biopsie cu ADN-CMV în țesutul mucoasei. c Colon sigmoid, edem difuz, congestie și ulcere ale mucoasei. d Rect, edem difuz, congestie și ulcere ale mucoasei