Tehnică simplă, sigură și rentabilă pentru extracția stomacului rezecat în manșonul laparoscopic
1 Departamentul de chirurgie generală, Școala de Medicină, Universitatea Dokuz Eylul, Balcova, 35340 Izmir, Turcia
2 Departamentul de endocrinologie, Școala de Medicină, Universitatea Dokuz Eylul, Balcova, 35340 Izmir, Turcia
Abstract
fundal. Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) a devenit o operație populară în ultimii ani. Această procedură necesită rezecția a 80-90% din stomac. Extracția specimenului gastric este cunoscută ca fiind o etapă dificilă și costisitoare a operației. În această lucrare, raportăm rezultatele unei tehnici simple și rentabile de extragere a specimenelor, care a fost aplicată la 137 de pacienți LSG consecutivi. Metode. În perioada octombrie 2013 - octombrie 2015, au fost efectuate 137 de intervenții chirurgicale laparoscopice de gastrectomie cu mânecă la Departamentul de Chirurgie Generală al Universității Dokuz Eylul, Unitatea de Chirurgie Gastrointestinală Superioară. Toate specimenele au fost extrase printr-un sit de trocar de 15 mm fără a utiliza niciun dispozitiv special. Rezultate. Am observat o infecție superficială a locului chirurgical incizional și am tratat acest pacient cu antibiotice orale. Nu s-au observat cazuri de hernie a sitului trocar. Concluzie. Au fost descrise diferite tehnici pentru extragerea specimenelor. Această tehnică simplă permite extragerea eșantionului în siguranță într-un timp scurt și nu necesită niciun dispozitiv special.
1. Introducere
Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) a devenit o procedură bariatrică din ce în ce mai populară la nivel mondial [1, 2]. Această procedură este descrisă ca rezecție a 80-90% din stomac, lăsând doar o mânecă de stomac de-a lungul curburii mai mici. Se sugerează eliminarea a minimum 1.100 ml de volum gastric pentru a obține o pierdere în greutate pe termen lung [3]. Aceasta înseamnă că va exista un specimen mare care va fi extras când rezecția este finalizată.
Extracția specimenului poate deveni o etapă lungă și provocatoare a chirurgiei laparoscopice. În special la pacienții obezi, proporția deschiderii pentru extracția eșantionului și dimensiunea eșantionului, precum și grosimea țesutului adipos dintre piele și fascia sunt factori care îngreunează extracția [4].
Au fost descrise diferite tehnici pentru extragerea specimenului rezecat. Unii autori sugerează utilizarea unui endobag printr-un trocar de 15 mm sau plasarea unui protector pentru plăgi [5]. De asemenea, a fost raportată morcelarea specimenului sau partiționarea specimenului intraabdominal [6]. În 2010, Casella și colab. a raportat o tehnică nouă care implică o extracție simplă și rentabilă, care necesită extinderea sitului portuar [7].
În studiul de față, am investigat efectele unei tehnici de extracție a specimenului pe care am aplicat-o fără a utiliza niciun protector pentru plăgi, pungă de recuperare sau mărire fascială asupra infecției plăgii în perioada postoperatorie timpurie.
2. Material și metodă
Toate procedurile de gastrectomie laparoscopică cu mânecă efectuate la Departamentul de Chirurgie Generală al Universității Dokuz Eylul, Unitatea de Chirurgie Gastrointestinală Superioară, Izmir, Turcia, între octombrie 2013 și octombrie 2015.
2.1. Tehnică
Toate procedurile au fost efectuate sub anestezie generală în poziția Lloyd Davies modificată (coapsele paralele cu solul cu o poziție inversă de 30 de grade Trendelenburg). Pentru profilaxia chirurgicală a fost utilizată o doză unică de 2 g cefazolin. După plasarea unui trocar de 15 mm, unul de 10 mm și trei de 5 mm, lobul stâng al ficatului a fost retras folosind un retractor de ficat Nathanson. Curbura mai mare a fost scheletizată folosind un Ligasure™ dispozitiv de etanșare a vaselor (Covidien, Norwalk, CT, SUA). Scheletizarea a fost începută la 4–6 cm până la pilor și a continuat până când se ajunge la stânga. Ulterior, un bougie transoral 36 francez a fost plasat de-a lungul manșonului de curbură mai mică creat folosind capsatoare liniare EndoGIA® (Medtronic Norwalk, CT, SUA). S-au tras două încărcări verzi secvențiale de 4,8/60 mm pentru antrum, urmate de 2-4 reîncărcări secvențiale albastre de 3,5/60 mm pentru corpusul și fundul rămas, sau Tri-Staple™ (Autosuture Norwalk, CT, SUA) a fost aplicat folosind cartușe violet și cafeniu. Linia de capse a fost întărită cu sutură de rulare de către V-Loc™ 180 dispozitiv de închidere a plăgii absorbabile (Medtronic Norwalk, CT, SUA).
Fără nicio mărire a peretelui muscular la locul trocarului de 15 mm, stomacul rezecat a fost apucat la vârful caudal de către un dispozitiv de prindere laparoscopic prin trocarul de 15 mm. Prima proporție de 2-3 cm a stomacului rezecat a fost trasă în trocarul de 15 mm și apoi prinderea a fost extrasă împreună cu trocarul și vârful specimenului (Figurile 1 (a) și 1 (b)).
Folosind un burete de tifon (pentru a preveni un defect al peretelui) și trăgând alternativ curbura mai mare și linia discontinue (de două ori curbura mai mare, odată linia discontinue, în mod repetat), stomacul a fost îndepărtat în întregime prin defectul locului trocarului de 15 mm având grijă să nu deschidă linia capsei (figurile 2 (a) și 2 (b)). După extracția specimenului, cadranul superior drept a fost irigat în mod obișnuit cu o soluție salină caldă de 0,9%. Drenajul de aspirație cu silicon a fost plasat de-a lungul manșonului și defectul fascial a fost închis după finalizarea extracției. Siturile trocarului de 10 mm și 15 mm au fost închise cu suturi de polidioxanonă numărul 0 folosind ghidajele de pilot de 10 mm și 15 mm și trecătorul de sutură sub vizualizare directă laparoscopică. Două catetere de perfuzie au fost introduse în părțile proximale și distale ale probei pentru umplerea cu soluție salină și pentru a măsura presiunea. Specimenul a fost umplut cu soluție salină până la atingerea unei presiuni intragastrice de 12 mmHg. Volumul stomacului rezecat a fost evaluat la o presiune intragastrică de 12 mmHg. Toate exemplarele sunt supuse patologiei pentru examinare.
A fost revizuită o bază de date înregistrată prospectiv cu 137 de pacienți care au fost supuși procedurilor LSG. Parametrii evaluați în această lucrare au inclus vârsta, sexul, indicele de masă corporală (IMC), diabetul, afecțiunile cardiace și pulmonare, volumul gastric rezecat, greutatea gastrică rezecată, lungimea curburii mai mari, linia discontinue a specimenului, orice dehiscență a liniei discontinue în timpul extragerea specimenului, tipurile de cartușe discontinue, infecția la locul portului sau dehiscența plăgii și incidența herniei la locul portului.
3. Rezultate
Vârsta medie a pacienților a fost de 39,49 (± 10,02) ani și 78,1% au fost femei. Indicele mediu preoperator de masă corporală a fost de 45,9 (± 5,96) kg/m 2 (interval: 36-67,2) și 60 de pacienți au avut cel puțin o comorbiditate (DM, boli pulmonare sau cardiovasculare). Tri-Capse™ au fost utilizate pentru 59 (43,1%) pacienți; Cartușele EndoGIA albastre și verzi au fost utilizate pentru 66 (48,2%) pacienți. Pentru 12 (8,7%) pacienți, au fost utilizate împreună cartușele Tri-Staples și EndoGIA albastre și verzi. Volumul gastric mediu rezecat a fost de 1107,1 (± 281,29) ml și greutatea medie a probei a fost de 131,93 (± 110) g pentru ultimii 98 de pacienți. Celelalte măsurători ale specimenelor sunt prezentate în Tabelul 1. Am observat două rezultate maligne (tumoră stromală gastro-intestinală și carcinom neuroendocrin) la examinarea patologică a specimenelor.