Studiu de caz Gulfstream V N777TY
Studii de caz
Eddie spune:
Potrivit raportului accidentului, această nefericire a fost cauzată de mecanici care au uitat să îndepărteze bețe de gheață folosite în timpul întreținerii de rutină și de Gulfstream care ar fi trebuit să aibă o metodă mai bună pentru a dezactiva greutatea de pe întrerupătoarele de roți.
Aceste puncte sunt adevărate, dar nu au provocat nenorocirea. Nefericirea a fost cauzată de piloții care nu au reușit să efectueze o verificare externă completă, nu au reușit să analizeze corect avertismentele sistemului de avertizare a echipajului prezentate în mod clar și nu au reușit să execute listele de verificare corespunzătoare ale procedurilor de urgență. În plus, nu au reușit să profite de mai multe tehnici acceptate în mod obișnuit, dintre care oricare ar fi împiedicat distrugerea acestui avion.
În cuvintele căpitanului, acești piloți „l-au suflat”. Cred că au făcut-o. Dar nu sunt sigur că au fost piloți răi, au ajuns la primul avion în aviația corporativă. Nu erau mulți piloți GV în 2002 și trebuiau să fie de o croială specială pentru a ajunge la acel jet. Dar chiar și cei mai buni piloți pot deveni mulțumiți și arătați satisfacția la fiecare fază a acestui accident. Cred că există mai multe lecții aici pentru toți piloții, Gulfstream sau nu:
Totul aici provine din referințele prezentate mai jos, cu câteva comentarii într-o culoare alternativă .
Foto: N777TY după prăbușire, (prin amabilitatea lui Matt Birch vai.photography)
Foto: N777TY după prăbușire, vedere la deteriorarea aripii drepte (prin amabilitatea lui Matt Birch vai.photography)
Ultima revizuire:
Raportul accidentului
Narativ
- În timpul mai multor zboruri anterioare, piloții avionului de accident au raportat o avertizare eronată de supratensiune care a apărut în timp ce urca pe 2.200 de picioare la 225 de noduri „fără alte mesaje CAS”. Avionul accidentului a fost zburat către facilitatea General Dynamics Aviation Services din West Palm Beach pentru a corecta problema și lucrările au început pe 11 februarie 2002. În timp ce avionul era pe cricuri pentru schimbarea anvelopei, un comutator WOW a dezactivat mecanic pentru a simula că WOW era în modul sol și pentru a obține acces la unitatea de achiziție de date de întreținere pentru a depana discrepanța de supratensiune. Mecanicul a plasat un băț de lemn (de asemenea, descris ca un bețișor de gheață sau un depresor de limbă) în comutatoarele WOW pentru a le dezactiva. Betele nu au fost îndepărtate după finalizarea lucrărilor. Inspectorul care a readus avionul în service nu a fost conștient de faptul că întrerupătoarele WOW au fost dezactivate și nu s-a făcut nicio notare în jurnalele de lucru. Un mecanic și un inspector au semnat ordinul de lucru la 13 februarie 2002, la ora 0750.
Întrerupătoarele principale de greutate ale trenului de aterizare pe roată (WOW) sunt întrerupătoare cu rolă pe camă. Când aeronava este aeriană, camera se rotește la un punct scăzut și comutatorul se extinde. Mecanicul avea nevoie de ambele comutatoare WOW ale trenului principal de aterizare pentru a fi în modul sol, în timp ce avionul era pe cricuri, așa că a așezat bețele de lemn între camă și comutatorul ambelor trepte, forțându-l în „modul sol”.
Bețele de lemn nu aveau atașate steaguri de avertizare. Gulfstream are acum pene special concepute cu bannere roșii mari „Înlăturați înainte de zbor”.
-
Potrivit declarațiilor echipajului de zbor, aceștia au ajuns la operatorul fix la 0545. Echipajul a declarat că a efectuat un preflight exterior al avionului și a găsit totul „satisfăcător”.
Manualul de zbor al avionului GV, §2-01-20, pașii 53 și, necesită: „MLG WOW Switch ... CHECK. spoilerele de la sol sunt legate de ele, iar desfășurarea unui spoiler la sol în timpul zborului poate fi catastrofală. Bastoanele ar fi trebuit să fie evidente. (Un mecanic le-a văzut imediat după ce a ajuns la epavă după accident)