Studiu de caz American Airlines 191

Studii de caz

Eddie spune:

Motorul stâng al aeronavei s-a rupt în timpul decolării, luând suficientă structură de aripă pentru a face să se retragă lamelele laterale stânga de margine și să provoace o blocare asimetrică. Piloții au zburat procedura mandatată a transportatorului aerian pentru a se deplasa până la V2 și acest lucru a determinat avionul să plece din zborul controlat. Dar nimic din toate acestea nu a provocat cu adevărat nenorocirea. Acesta este un accident cauzat de birocrație la mai multe niveluri:

studiu

  • Proiectanții avioanelor și revizuirea certificării FAA nu au luat în considerare vulnerabilitatea structurii pilonului la deteriorarea în timpul întreținerii.
  • Personalul de întreținere și inginerie al American Airlines a evaluat și implementat o procedură pentru îndepărtarea și înlocuirea motoarelor cu aripi și a stâlpilor ca o singură unitate, mai degrabă decât procedura în doi pași (motor și stâlp separat), în ciuda avertismentului producătorului cu privire la un risc inacceptabil. În timp ce o companie aeriană a reușit să realizeze această procedură simplificată fără a deteriora componentele care utilizează un palan, alte două companii aeriene (inclusiv americană) au folosit un stivuitor care a dus la deteriorarea unor părți ale ansamblului pilon.
  • Personalul de întreținere American Airlines nu a informat agențiile de inginerie sau de control al calității cu privire la dificultățile de îndepărtare și înlocuire a combinației motor și pilon folosind un stivuitor.
  • Piloții care zboară „după carte” cu condiția să nu se fi putut recupera. Au avut un control complet când avionul a avut o viteză excesivă, dar procedurile lor le-au cerut să se ridice pentru a captura V2. Pe măsură ce viteza scădea sub V2 + 6, aripa stângă a început să se oprească și avionul a început să se rostogolească spre stânga. Testele simulatorului au arătat că la V2 + 10 este posibil ca accidentul să nu se fi produs.

Deci, ce putem învăța, ca operatori, din aceasta?

  • Nu avem întotdeauna expertiza și resursele necesare pentru a reinventa procedurile producătorului. McDonnell-Douglas a fost sigur că s-a uitat la piesele motorului și pilonului, urmând procedurile recomandate. Este puțin probabil ca echipele de întreținere și inginerie ale American Airlines să fi aplicat la fel de multă analiză în procedurile lor revizuite. Ar trebui să fim foarte reticenți să reinventăm roata atunci când vine vorba de aceste proceduri.
  • Doar pentru că compania dvs. vă transmite proceduri nu înseamnă că ei s-au gândit în mod necesar la toate. Dacă sunteți persoana care întoarce cheia, sunteți obligat să vorbiți atunci când ceva nu pare corect.
  • Noi, piloții, acumulăm lecții de zbor dintr-o gamă largă de surse, inclusiv alte tipuri de aeronave. La momentul acestui accident, Forțele Aeriene ale Statelor Unite zburau cu DC-10 folosind defecțiuni ale motorului în timpul procedurilor de decolare mai frecvent întâlnite în aeronavele Boeing. Mai exact, procedura USAF la momentul respectiv era să mențină viteza la momentul defectării motorului până la V2 + 10. Dacă acest echipaj ar fi folosit aceste proceduri, probabil că ar fi supraviețuit. Dar asta nu înseamnă că acești piloți au fost oricum de vină; urmau procedurile American Airlines.

Totul aici provine din referințele prezentate mai jos, cu câteva comentarii într-o culoare alternativă .

Foto: Zborul 191, de la Chicago Tribune.
Faceți clic pe fotografie pentru o imagine mai mare

Ultima revizuire:

Raportul accidentului

Narativ

[Raportul NTSB, ¶1.11] Corelația înregistrărilor DFDR [Digital Flight Data Recorder] și CVR [Cockpit Voice Recorder] a dezvăluit că echipajul de zbor a stabilit clapele și finisajul stabilizatorului la 10 ° și, respectiv, la aproximativ 5 ° transport de aeronave pentru decolare. S-a făcut o decolare rulantă, forța de decolare a fost stabilizată la [?] KIAS și cârma stângă și eleronul drept au fost utilizate pentru a compensa vântul drept. Apelurile V1 și VR au fost făcute la aproximativ 2 secunde după ce aceste viteze au fost înregistrate de DFDR. Ascensorul a început să devieze spre VR. Aeronava a început să se rotească imediat în sus și a continuat în sus cu o rată de 1,5V ° pe secundă. Zborul 191 a accelerat prin viteza V2 în timpul rotației și înainte de a se ridica de pe pistă. Ultima lovitură stabilă de decolare pe No. Un motor a fost înregistrat cu 2 secunde înainte de decolare. O secundă mai târziu, cuvântul „naibii” a fost înregistrat pe CVR, iar apoi CVR a încetat să mai funcționeze.