Strategii farmacologice de detoxifiere
Abstract
Detoxifierea se referă la întreruperea sigură a unei substanțe de dependență și este distinctă de prevenirea recidivelor. Detoxifierea durează, de obicei, între câteva zile și câteva săptămâni pentru a se finaliza, în funcție de substanța care este utilizată necorespunzător, de severitatea dependenței și de sprijinul disponibil utilizatorului. Terapiile psihosociale alături de tratamentele farmacologice sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatului. Dependențele luate în considerare în această prezentare generală sunt detoxifierea de la opioide (cu metadonă, buprenorfină, agoniști α2-adrenoceptor și medicamente adjuvante), alcool (cu benzodiazepine, anti-glutamatergice și acid γ-aminobutiric (GABA) -medicamente medicamentoase), stimulente și canabis cu fără tratamente farmacologice clare recomandate), benzodiazepine (cu reducerea dozei) și nicotină (cu terapie de substituție a nicotinei, antidepresive și agoniști parțiali). Dovezile sunt limitate de lipsa studiilor controlate suficient de robuste pentru organismele de evaluare și sunt necesare mai multe cercetări în ceea ce privește dozele și regimurile optime de tratament, singure și în combinație.
Introducere
Percepția este o problemă. Pacienții, familiile și personalul lor au adesea convingerea că detoxifierea este problema cheie, în timp ce aceasta este de fapt o mică parte din drumul mult mai lung spre abstinență. Cifra este împărțită în două părți, subtitlate pentru fiecare: (A) Fantezia: modul în care pacienții (și personalul) percep progresul în tratamentul dependenței. (B) Realitatea: drumul spre abstinență
Alegerea strategiei de utilizat pentru detoxifiere poate depinde de mulți factori, care implică judecata clinică, preferințele și circumstanțele personale ale utilizatorului, stilul de viață și așteptările, gradul de dependență și problemele de sănătate concomitente. Clinicienii pot avea nevoie să adapteze tratamentele farmacologice, de exemplu, în raport cu riscul de supradozaj, dacă tratamentul de detoxifiere poate fi deturnat pentru injectare sau dacă există riscuri pentru copiii care locuiesc cu utilizatorul dacă tratamentul poate fi luat acasă. Pentru planuri de tratament eficiente, utilizatorii ar trebui să fie implicați în alegerile lor de tratament și, cu permisiunea utilizatorului, și familia sau îngrijitorii.
Detoxifierea de la opioide
Majoritatea consumatorilor raportează că utilizează medicamente opioide (în principal heroină), iar cei care sunt considerați dependenți sunt de obicei transferați la prescrierea de opioide substitutive, cum ar fi metadonă sau buprenorfină, pentru a asigura stabilizarea unui medicament, doză și regim controlabil [8]. Unii utilizatori sunt stabilizați pe diamorfină (heroină) prin administrare injectabilă sau intranazală. Alte opioide sunt, de asemenea, uneori folosite, în special forme cu eliberare modificată de morfină, dihidrocodeină și tramadol. Se recomandă ca detoxifierea să fie inițiată folosind același medicament utilizat pentru întreținere [3].
Detoxifierea este definită ca un proces care se finalizează într-o perioadă de până la 28 de zile ca internare sau până la 12 săptămâni în comunitate. Unii clinici raportează reducerea dozelor pe o perioadă de luni sau ani, deși acest lucru nu este considerat detoxifiere în sine. Calsyn și colab. [9] au găsit puțin succes în această metodă, dar poate fi un pas util către o procedură formală de detoxifiere, deoarece oferă utilizatorilor o anumită încredere că se pot administra cu doze mai mici de medicament de întreținere. Utilizatorii care nu reușesc la încercarea lor de detoxifiere pot fi induși din nou la terapia de întreținere.
Metadonă
Buprenorfină
O tabletă sublinguală numită Suboxone, aprobată în Uniunea Europeană în 2006, este o combinație de buprenorfină și naloxonă într-un raport de 4: 1 (de exemplu, 8 mg: 2 mg). Atunci când este luat sublingual, naloxona are o biodisponibilitate scăzută și, prin urmare, nu are efecte antagoniste opioide. Cu toate acestea, în cazul în care tableta este zdrobită și injectată sau pufnită, biodisponibilitatea devine ridicată și medicamentul intră în vigoare, ducând la simptome de sevraj care pot descuraja, pentru unii, utilizarea abuzivă [22].
Alte opioide pentru detoxifiere
Morfina orală cu eliberare lentă (SROM) nu este recomandată ca tratament de detoxifiere, deoarece studiile privind această strategie sunt limitate [3]. Cu toate acestea, Madlung-Kratzer și colab. [23] au arătat că are o eficacitate similară cu metadonă într-un studiu de grup paralel dublu-orb asupra reducerii timpului de 16 zile, concluzie susținută și de o analiză sistematică recentă [24]. Poate fi potrivit pentru utilizatorii care nu doresc sau nu pot tolera metadonă sau buprenorfină.
Levo-α-acetilmetadolul (LAAM) este un opioid sintetic similar cu structura metadonei și poate fi utilizat pentru detoxifiere într-un mod similar cu metadonă cu rezultate similare [25]. Cu toate acestea, are și efecte cardiotoxice, cum ar fi metadonă și, în special, un interval QT prelungit [26] și este puțin utilizat. La fel ca SROM, a fost folosit ca un tratament de a doua linie pentru utilizatorii care nu au răspuns la metadonă sau buprenorfină. La fel ca buprenorfina, timpul său de înjumătățire este suficient de lung pentru a permite dozarea de două sau trei ori pe săptămână, mai degrabă decât zilnic [27].
Tramadolul este un analgezic cu o intensitate de o zecime din puterea morfinei [28] și un profil de efect secundar mai favorabil în comparație cu metadonă. Are o afinitate parțială pentru receptorul μ opioid și este, de asemenea, un inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei. S-a constatat că o doză de 600 mg zi -1 a fost la fel de eficientă pentru limitarea simptomelor de sevraj la opioide ca metadonă 60 mg zi -1 [29] și s-au observat puține diferențe clinice între utilizarea tramadolului și buprenorfinei într-o cohortă asociată retrospectivă recentă controlată studiu [30].
agoniști α2-adrenoceptor
Opioidele inhibă eliberarea de noradrenalină, iar detoxifierea din opioide poate provoca revenirea noradrenalinei. Agoniștii α2-adrenoceptorilor, cum ar fi lofexidina, pot fi folosiți ca terapie adjuvantă pentru a ajuta la limitarea acestei „furtuni” de detoxifiere noradrenergică. Este necesară o judecată clinică și o monitorizare atentă pentru a permite efectelor maxime ale unui agonist α2-adrenoceptor să coincidă cu efectele maxime de sevraj. Agoniștii α2-adrenoceptorilor pot fi folosiți alături de metadonă și buprenorfină, dar pot fi folosiți singuri pentru detoxifiere dacă nu se dorește terapia de întreținere, dacă un utilizator a solicitat detoxifiere într-un interval scurt de timp sau dacă utilizatorul are o dependență ușoară sau incertă. Rezultatele sunt similare utilizării metadonei conice pentru detoxifiere, deși în acest grup detoxifierea cu un agonist α2-adrenoceptor singur nu este la fel de eficientă ca detoxifierea cu buprenorfină [19]. Cu toate acestea, o meta-analiză realizată de Meader [21] a constatat că ratele de finalizare au fost similare cu buprenorfina. Ockert și colab. [31], într-un studiu realizat pe 223 de consumatori de detoxifiere de heroină, au găsit agoniști α2-adrenoceptor, cu adjuvant de tramadol și un stimulent, care au produs rate de retenție mai bune în tratament decât detoxifiere cu opioide.
Lofexidina este un agonist α2-adrenoceptor non-opioid eficient pentru reducerea simptomelor de sevraj [32], iar administrarea unei doze zilnice la culcare poate fi eficientă pentru insomnia legată de sevraj. Este eficient pentru utilizatorii în care dependența este incertă, pentru persoanele mai tinere sau pentru cei care au un istoric mai scurt de droguri. Poate fi utilizat pentru primele 7-10 zile de detoxifiere cu o doză inițială de 800μg zi -1 (de obicei patru doze divizate, datorită unui timp de înjumătățire scurt), crescând la 2,4 mg zi -1, apoi redusă din nou la zero. În sine are mai multe efecte secundare, cum ar fi gura uscată și somnolență ușoară, care pot duce la sedare atunci când este utilizat împreună cu alcoolul sau cu alți depresivi ai sistemului nervos central. Au fost raportate ocazional hipotensiune arterială semnificativă din punct de vedere clinic și bradicardie [33] și simptome de tip abstinență opioidă la reducerea dozei, care pot fi limitate prin reducerea dozelor, dar se recomandă monitorizarea zilnică pentru a evalua simptomele de sevraj și pentru a măsura pulsul și tensiunea arterială.