Sindromul Cushing în pediatrie
Constantin A. Stratakis
a Section on Endocrinology and Genetics, Program in Developmental Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892–1862, SUA
b Program de instruire în endocrinologie pediatrică, Institutul Național de Sănătate și Dezvoltare Umană a Copilului, Institutele Naționale de Sănătate, Clădirea 10, CRC, Sala 1–3330 Laboratoare de Est, 10 Center Drive, Bethesda, MD 20892, SUA
Abstract
Hormonul care eliberează corticotropina (ACTH) (CRH) este sintetizat în hipotalamus și transportat către hipofiza anterioară în sistemul portal. CRH stimulează eliberarea ACTH din hipofiza anterioară, care, la rândul său, stimulează cortexul suprarenal pentru a secreta cortizol (axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală sau HPA). 1-4 Cortizolul inhibă sinteza și secreția atât a CRH, cât și a ACTH într-un sistem de reglare a feedback-ului negativ. În sindromul Cushing, axa HPA și-a pierdut capacitatea de autoreglare, datorită secreției excesive de ACTH sau cortizol și pierderii funcției de feedback negativ. Testele de diagnostic, pe de altă parte, profită de reglarea strânsă a axei HPA în stare normală și de perturbarea acesteia în sindromul Cushing pentru a ghida terapia către cauza principală a acestei tulburări.
Epidemiologie și etiologie
Prezentare clinică
La majoritatea copiilor, debutul sindromului Cushing este insidios. 1,3,4,14 Cel mai frecvent simptom prezent este creșterea în greutate; în copilărie, lipsa creșterii în înălțime în concordanță cu creșterea în greutate este cea mai frecventă prezentare a sindromului Cushing. O diagramă de creștere tipică pentru un copil cu sindrom Cushing este prezentată în Fig. 1. Alte probleme frecvente raportate la copii includ pletora facială, durerile de cap, hipertensiunea arterială, hirsutismul, amenoreea și dezvoltarea sexuală întârziată. Copiii puberali pot prezenta virilizare. Manifestările cutanate, inclusiv acneea, striații violacee, vânătăi și acantoze nigricans sunt, de asemenea, frecvente. 2 Comparativ cu pacienții adulți cu sindrom Cushing, simptomele mai puțin frecvente la copii includ tulburări de somn, slăbiciune musculară și probleme cu memoria.
Grafic tipic de creștere pentru un pacient cu sindrom Cushing.
Liniile directoare de diagnosticare
Intervențiile terapeutice adecvate în sindromul Cushing depind de diagnosticarea exactă și clasificarea bolii. Istoricul medical și evaluarea clinică, inclusiv revizuirea datelor de creștere, sunt importante pentru a pune diagnosticul inițial al sindromului Cushing. La suspiciunea de sindrom Cushing, sunt necesare confirmări de laborator și imagistice. Un algoritm al procesului de diagnosticare este prezentat în Fig. 2 .
Algoritm diagnostic în sindromul Cushing.
Primul pas în diagnosticul sindromului Cushing este documentarea hipercortizolismului, 15,16, care se face de obicei în ambulatoriu. Datorită naturii circadiene a cortizolului și ACTH, măsurătorile izolate ale cortizolului și ACTH nu au o mare valoare în diagnostic. Un excelent test de screening pentru hipercortizolism este o excreție de cortizol urinar fără 24 de ore (UFC) (corectată pentru suprafața corpului). Cu toate acestea, este adesea dificil să se obțină o colectare de urină de 24 de ore în mod fiabil în ambulatoriu, în special în populația pediatrică. UFC fals ridicat poate fi obținut din cauza stresului fizic și emoțional, obezității cronice și severe, sarcinii, exercițiilor cronice, depresiei, controlului slab al diabetului, alcoolismului, anorexiei, sevrajului narcotic, anxietății, malnutriției și aportului ridicat de apă. Aceste condiții pot provoca UFC suficient de mari pentru a provoca ceea ce este cunoscut sub numele de sindrom pseudo-Cushing. Pe de altă parte, UFC fals scăzut poate fi obținut în mare parte cu o colectare inadecvată.
Tratament
Tratamentul de elecție pentru tumorile suprarenale benigne este rezecția chirurgicală. Această procedură se poate face fie prin abordări transperitoneale, fie retroperitoneale. În plus, suprarenalectomia laparoscopică este disponibilă și în multe instituții. Carcinoamele suprarenale pot fi, de asemenea, rezecate chirurgical, cu excepția cazului în stadii ulterioare. Dacă este posibil, metastazele solitare trebuie îndepărtate. 26 Terapia cu mitotan, care este un agent adrenocitolitic, poate fi utilizată ca terapie adjuvantă sau în cazul unei tumori inoperabile. Alte opțiuni chimioterapeutice includ cisplatină, 5-fluorouracil, suramin, doxorubicină și etopozid. Ocazional, au fost necesari antagoniști ai glucocorticoizilor și inhibitori ai sintezei steroizilor pentru a corecta hipercortizolismul. Radioterapia poate fi utilizată și în cazul metastazelor. Prognosticul pentru carcinomul suprarenalian este slab, dar de obicei copiii au un prognostic mai bun decât adulții.