Sindromul Cushing - Fiziopedie

Cuprins

1 Definiție/Descriere
2 Prevalență
3 Caracteristici/Prezentare clinică
4 Comorbidități asociate
5 Medicamente
6 Teste de diagnostic/Teste de laborator/Valori de laborator
7 Cauze
8 Implicare sistemică
9 Management medical (cele mai bune dovezi actuale)
10 Managementul terapiei fizice (cele mai bune dovezi actuale)
11 Diagnostic diferențial
12 Rapoarte de caz
13 Resurse
14 Referințe

Definiție/Descriere

Sindromul Cushing este un termen general pentru secreția crescută de cortizol de către cortexul suprarenal. Când corticosteroizii sunt administrați extern, apare o afecțiune a hipercortizolismului numită sindrom iatrogen Cushing. [1] Când hipercortizolismul rezultă dintr-o excreție de ACTH din hipofiză, afecțiunea se numește boala Cushing. Prezentarea clinică este aceeași pentru toate aceste afecțiuni. [2]

ACTH: hormon adrenocorticotrop

Prevalenta

De departe, cea mai frecventă cauză a sindromului Cushing în prezent (până la 12 cazuri/1 milion de persoane) este utilizarea medicamentelor cu corticosteroizi pentru a trata o mare varietate de stări de boală, inclusiv artrita reumatoidă, astmul și scleroza multiplă. Prevalența hipercotizolismului din toate celelalte cauze combinate este de doar 13 cazuri la 1 milion de persoane la nivel național. Incidența generală este estimată la 2 cazuri noi la 1 milion de persoane pe an. [3]

Femeile au de opt ori mai multe șanse decât bărbații să dezvolte hipercortizolismul dintr-o tumoare hipofizară și de trei ori mai probabil să dezvolte o tumoare suprarenală care secretă cortizol: Cu toate acestea, tumorile pulmonare producătoare de hormoni care cauzează hipercortizolismul sunt mai frecvente la bărbați. [3]

Nouăzeci la sută din toate cazurile de sindrom Cushing apar la vârsta adultă. Incidența sindromului Cushing la copii este estimată la aproximativ 0,2 cazuri la 1 milion de persoane pe an: Incidența maximă a sindromului Cushing din cauza unei tumori suprarenale sau hipofizare apare la persoanele cu vârste cuprinse între 25 și 40 de ani. [3]

Sindromul Cushing non-iatrogen apare în principal la femei, cu o vârstă medie de debut între 20 și 40 de ani, deși poate fi observat la persoanele cu vârsta de până la 60 de ani. [2]

Caracteristici/Prezentare clinică

Manifestările clinice includ fața de „lună” (foarte rotundă), cocoașă de bivol (obezitate truncală cu tampoane de grăsime cervicală supraclaviculare și dorsale proeminente) [4], abdomen protuberant cu acumulare de țesut gras și vergeturi cu striuri purpurii, irosire și slăbiciune musculară extremități, scăderea densității osoase (în special a coloanei vertebrale), cifoză și dureri de spate (secundare pierderii osoase), vânătăi ușoare și vindecarea slabă a rănilor datorită pielii subțiri și atrofice [4], acnee, tulburări psihiatrice sau emoționale, afectarea funcției reproductive și modificări ale ciclul menstrual și diabetul zaharat. La femei se remarcă efecte masculinizante, cum ar fi hipertricoza, atrofia sânilor, modificările vocii și alte semne de virilism. Încetarea creșterii liniare este caracteristică la copii. [1] [4]

Comorbidități asociate

Sindromul Cushing implică axa HPA provocând eliberarea excesivă de cortizol din glandele suprarenale. Când funcția normală a glucocorticoizilor devine exagerată, se poate declanșa o gamă largă de răspunsuri fiziologice. [2]

Comorbiditățile implicate în boala Cushing sunt hiperglicemia persistentă, hipertrofia și hipertensiunea cardiacă, pierderea musculară proximală (pierderea țesutului proteic), osteopenia sau osteoporoza, hipokaliemia, modificările mentale și pierderea memoriei, depresia, calculii renali, susceptibilitatea crescută la infecție, hiperplazia suprarenală și tumori suprarenale [2] [4] [1]

Medicamente

Inițial, starea generală a pacientului ar trebui să fie susținută de un aport ridicat de proteine și administrarea adecvată de vitamina K. Dacă manifestările clinice sunt severe, poate fi rezonabil să se blocheze secreția de corticosteroizi cu metiraponă 250 mg până la 1 g pot id sau ketoconazol 400 mg o dată pe zi, crescând la maximum 400 tid. Ketoconazolul este mai ușor disponibil, dar cu un debut mai lent și uneori hepatatoxic. [4]

Inhibitorii suprarenali, cum ar fi metyrapone 500 mg pot id (și până la un total de 6 g/zi) sau mitotan 0,5 g pe dată/zi, crescând până la maxim 3 până la 4 g/zi, controlează de obicei tulburările metabolice severe (de ex. .Hipokaliemia). Când se utilizează mitotan, pot fi necesare doze mari de hidrocortizon sau dexametazonă. Măsurătorile producției de cortizol pot fi nesigure și se poate dezvolta hipercolesterolemie severă. Ketoconazolul 400 până la 1200 mg o dată pe zi blochează, de asemenea, sinteza corticosteroidelor, deși poate provoca toxicitate hepatică și poate provoca simptome addisoniene. Alternativ, receptorii corticosteroizi pot fi blocați cu mifepristonă (RU 486). Mifepristonul crește cortizolul plasmatic, dar blochează efectele corticosteroidului. Uneori, tumorile secretoare de ACTH răspund la analogi de somatostatină cu acțiune îndelungată, deși administrarea timp de> 2 ani necesită o monitorizare atentă, deoarece se pot dezvolta gastrite ușoare, calculi biliari, colangită și malabsorbție. [4]

Teste de diagnostic/Teste de laborator/Valori de laborator

Deși există un aspect clasic cushingoid la persoanele cu hipercortizolism și diagnosticul este de obicei suspectat pe baza simptomelor și semnelor caracteristice, pentru a confirma diagnosticul sunt utilizate studii de laborator de diagnostic, inclusiv teste hormonale și imagistice. [2] [4] De asemenea, revizuirea istoricului primirii corticosteroizilor este importantă.
În unele centre, testarea începe cu măsurarea cortizolului urinar liber (UFC), cel mai bun test pentru excreția urinară. UFC este crescut> 120 µg/24h (> 331 nmol/24h) la aproape toți pacienții cu sindrom Cushing. Cu toate acestea, mulți pacienți cu creșteri UFC între 100 și 150 µg/24h (276 și 414 nmol/24h) au obezitate, depresie sau ovare polichistice, dar nu sindromul Cushing. Un pacient cu sindrom suspectat de Cushing cu UFC crescut (> 4 ori limita superioară a normalului) are aproape sigur sindromul Cushing. Două-trei colecții normale exclud practic diagnosticul. Nivelurile ușor ridicate necesită, în general, investigații suplimentare. [4]

Dacă testele inițiale de laborator sunt pozitive (niveluri crescute de cortizol), atunci se poate face un test de suprimare a dexametazonei pentru a determina cauza. [2] O cantitate de 1, 1,5 sau 2 mg de dexametazonă a fost administrată la 11-12 PM și cortizolul plasmatic a fost măsurat la 8-9 AM dimineața următoare. La majoritatea pacienților normali, acest medicament suprimă cortizolul plasmatic de dimineață la ≤ 1,8 µg/ml (≤ 50 nmol/L), în timp ce pacienții cu sindrom Cushing au întotdeauna un nivel mai ridicat. Un test mai specific, dar la fel de sensibil, este de a da dexametazonă 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile (doză mică). În general, un eșec clar de a suprima nivelurile ca răspuns la doze mici de dexametazonă stabilește diagnosticul. [4]