Selecția multivariabilă a pacientului pe bază de risc pentru biopsia prostatei într-un cadru de îngrijire medicală primară
Daniel F. Osses 1, Arnout R. Alberts 1, Gonny C. F. Bausch 2, Monique J. Roobol 1
Contribuții: (I) Concepție și proiectare: GC Bausch, MJ Roobol; (II) Sprijin administrativ: GC Bausch, MJ Roobol; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: DF Osses, AR Alberts; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: DF Osses, AR Alberts; (V) Analiza și interpretarea datelor: DF Osses, MJ Roobol; (VI) Scrierea sau revizuirea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.
Fundal: Conform ghidurilor lor, medicii generaliști olandezi (medici de familie) trimit bărbații cu nivel de antigen specific prostatei (PSA) ≥3,0 ng/ml la urolog pentru selectarea pacientului bazată pe risc pentru biopsia prostatei utilizând Calculatorul de risc al cancerului de prostată (RPCRC). Utilizarea RPCRC în asistența medicală primară ar putea optimiza și mai mult calea diagnosticului prin reducerea recomandărilor inutile. Pentru a investiga acest lucru, am calculat riscul și am evaluat rata bărbaților îndrumați la urolog cu un nivel de PSA ≥3,0 ng/ml prin implementarea RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară.
Metode: În ianuarie 2014, a fost inițiat un studiu exploratoriu în colaborare cu unitatea de asistență medicală primară a laboratorului de medicină generală din Rotterdam. Medicii de familie au avut posibilitatea să trimită bărbați cu suspiciune de cancer de prostată (PCa) sau dorința de screening la această unitate de îngrijire primară (STAR-SHL) unde evaluarea ulterioară a fost efectuată de personal special instruit. Sfatul bazat pe risc privind trimiterea către urolog a fost dat medicului de familie pe baza rezultatelor RPCRC. La cerere, s-au oferit sfaturi privind tratamentul simptomelor tractului urinar inferior (LUTS). Toți bărbații au semnat consimțământul informat.
Rezultate: Între ianuarie 2014 și septembrie 2017, un număr total de 243 de bărbați, cu vârsta mediană de 64 de ani [interval interquartil (IQR), 57-70] ani, au fost îndrumați pentru consultare la unitatea de îngrijire primară. Dintre cei 108 bărbați cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml și o recomandare legată de PCa, medicii de familie au fost sfătuiți să trimită 58 de bărbați la urolog (54%). Dintre bărbații cu date de urmărire (FU) disponibile [n = 187, FU mediană, 16 (IQR, 9-25 luni)] 54 de bărbați au fost considerați cu risc crescut (adică au avut un risc crescut de PCa calculat de RPCRC). Dintre acești bărbați, 51 (94%) au fost efectiv direcționați către îngrijire secundară de către medicul lor de familie, iar până acum 38 de bărbați au fost supuși biopsiei. PCa a fost detectată la 30 de bărbați [47% aveau scor Gleason (GS) ≥3 + 4 PCa], ceea ce se traduce printr-o valoare predictivă globală pozitivă (PPV) de 79%. În timpul FU disponibil, 2 din 38 (5%) bărbați cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml, care au fost considerați cu risc scăzut, au fost diagnosticați cu GS 3 + 3 PCa.
Concluzii: Stratificarea riscului cu RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară ar putea preveni aproape jumătate din recomandările bărbaților cu nivel de PSA ≥3,0 ng/ml către urolog. La mai mult de trei sferturi dintre bărbați care au făcut referire la biopsie de prostată, suspiciunea de PCa a fost confirmată și aproape jumătate dintre bărbați au avut PCa semnificativă clinic (GS ≥3 + 4 PCa). Aceste date arată un potențial imens de stratificare a riscurilor multivariabile în îngrijirea primară.
Cuvinte cheie: Asistenta medicala primara; cancer de prostată; volumul prostatei; antigen specific prostatei (PSA); stratificarea riscului
Trimis 08 dec. 2017. Acceptat pentru publicare 17 dec. 2017.
Introducere
Testarea, diagnosticul excesiv și tratamentul inutile cu costurile însoțitoare ale asistenței medicale împiedică ca screeningul cancerului de prostată (PCa) pe bază de antigen specific de prostată (PSA) să poată fi adoptat ca politică de sănătate publică (1,2). Cu toate acestea, raportul delicat beneficiu-prejudiciu al screening-ului bazat pe populație este dificil de tradus pentru fiecare pacient (3). Prin urmare, liniile directoare recomandă screening-ul PCa oportunist individualizat împreună cu luarea de decizii informate în comun, luând în considerare avantajul potențial individual și daunele legate de testarea PSA (4).
Calculatoarele de risc pentru predicția unei biopsii de prostată pozitive au fost dezvoltate pentru a sprijini medicii în acest proces decizional informat și pentru a reduce numărul de biopsii inutile printr-o mai bună identificare a bărbaților cu risc de PCa (5). Studiul randomizat european al screeningului pentru cancerul de prostată (ERSPC), bazat pe calculatorul de risc al cancerului de prostată din Rotterdam (RPCRC), de exemplu, reduce procentul de biopsie sistematică cu ultrasunete transrectală inutilă, potențial dăunătoare și costisitoare (TRUS-Bx) cu ± 33% atunci când se utilizează nivelul PSA ≥3,0 ng/mL și riscul RPCRC ≥12,5% ca valori limită în ambulatoriul de urologie (6-11). Atunci când se adoptă această strategie, doar o cantitate mică de PCa potențial agresivă ar fi ratată.
Liniile directoare pentru medicii generaliști olandezi (medici de familie) au scăzut valoarea limită a PSA pentru trimiterea către urolog de la 4,0 la 3,0 ng/ml, cu condiția ca urologul să utilizeze RPCRC pentru selectarea pacienților pentru biopsie (12). Această politică are ca rezultat un număr crescut de trimiteri la îngrijiri secundare. Acest lucru pare controversat, având în vedere cererea actuală a guvernului olandez de a reduce costurile asistenței medicale prin menținerea mai multor îngrijiri în îngrijirea primară. Cu toate acestea, pentru a adera la cererea guvernului, introducerea RPCRC în cadrul asistenței medicale primare ar putea duce la o optimizare suplimentară a căii de diagnostic prin reducerea recomandărilor inutile către asistența medicală secundară și, prin urmare, reducerea numărului de biopsii, costuri și volumul de muncă. Implementarea modelelor de risc de diagnostic PCa, precum RPCRC, bazate pe PSA, examenul rectal digital (DRE) și volumul prostatei pe TRUS și impactul acestora asupra selecției pacienților în asistența primară nu au fost niciodată investigate.
Ca atare, scopul acestui studiu a fost de a evalua rata bărbaților îndrumați la urolog cu un nivel de PSA ≥3,0 ng/ml prin implementarea stratificării multivariabile a riscului cu RPCRC într-un cadru de asistență medicală primară. În plus, am evaluat aderența medicilor de familie la rezultatele predicției riscului RPCRC, iar a bărbaților biopsiați am evaluat ratele de detectare a PCa și caracteristicile clinice.
Metode
Proiectarea studiului și populația
În ianuarie 2014, acest studiu observațional prospectiv a fost inițiat de Erasmus MC în colaborare cu unitatea de asistență medicală primară a laboratorului de medicină generală din Rotterdam (STAR-SHL). Medicii de familie au avut posibilitatea de a trimite bărbați cu suspiciune de PCa sau dorința de screening la această unitate de îngrijire primară. Pacienților li sa oferit apoi așa-numita „consultație a prostatei”. Criteriile de incluziune pentru participarea la studiu au fost bărbații naivi sau cu biopsie negativă de biopsie de prostată, cu vârsta de 18 ani sau mai mare, de toate mediile etnice, care au fost îndrumați de medicul lor de familie pentru o consultație de prostată și care au înțeles suficient limba olandeză. Bărbații cu PCa diagnosticată anterior au fost excluși. Toți bărbații au semnat consimțământul informat înainte de înscriere. Studiul a fost aprobat de comisia noastră de revizuire instituțională (METC Erasmus MC, numărul: MEC-2013-572) și a fost conform cu prevederile Declarației de la Helsinki.