Sărăcie în vecinătate și disparități rasiale în transplantul de rinichi Lista de așteptare Societatea Americană a

Abstract

Transplantul de rinichi este metoda preferată de tratament pentru pacienții cu ESRD și este asociat cu o calitate a vieții crescută și cu morbiditate și mortalitate reduse, comparativ cu dializa hemo și peritoneală. 1 În ciuda acestor avantaje, există diferențe rasiale substanțiale în ceea ce privește accesul la transplantul renal în Statele Unite. 2-4 Deși incidența ESRD este mai mare la negri decât la albi, proporția pacienților cu ESRD transplantată sau plasată pe lista de așteptare a donatorului decedat în decurs de 1 an de la înregistrarea ESRD în 2003 a fost de 14,5% pentru pacienții albi, comparativ cu 10,1% pentru pacienții negri. 5

Variațiile geografice ale listelor de așteptare și ale ratelor de transplant renal la pacienții cu ESRD pot contribui la aceste disparități rasiale. 5–7 Negrii care locuiesc în zonele rurale sunt mai puțin susceptibili de a fi înscriși în lista de așteptare și transplantați decât cei care locuiesc în zonele urbane. 8 Accesul la transplant poate fi împiedicat de o distanță mai mare de un centru de transplant, dar nu a fost descris gradul în care distanța de la reședința unui pacient la cel mai apropiat centru de transplant poate contribui la disparități rasiale în procesul de transplant. Scopul acestui raport este de a descrie asocierea dintre distanța de la reședința unui pacient la cea mai apropiată instalație de transplant și plasarea pe o listă de așteptare pentru transplant de rinichi în rândul pacienților incident cu ESRD.

REZULTATE

Dintre cei 35.346 de subiecți incluși în analiză, vârsta medie a fost de 61 de ani (± 15); 20.229 (57%) erau negre; 17.675 (50%) erau bărbați; 6873 (20%) au trăit în comunități sărace; 15.721 (45%) au avut diabet zaharat ca etiologie primară a ESRD; 25.847 (73%) au avut două sau mai multe comorbidități la inițierea dializei; iar majoritatea aveau indici de masă corporală> 24,9 kg/m 2 cu 9555 (28%) supraponderali, 8089 (24%) obezi și 1497 (4%) obezi morbid conform ghidurilor Organizației Mondiale a Sănătății. Distanța mediană de la reședința unui pacient până la cel mai apropiat centru de transplant a fost de 48 mile. Aceasta a fost similară cu distanța mediană de 49 mi observată la populația sursă (adică, populația de la care s-au aplicat orice criterii de excludere). Șase la sută din populația studiată trăia în mici zone rurale îndepărtate, comparativ cu 63% în zonele urbane majore (Tabelul 1).

Caracteristicile pacienților cu ESRD înscriși în listă de așteptare și nu în așteptare a

O proporție mai mare de pacienți negri față de albi au trăit 25% din populația care trăia sub pragul sărăciei (Figura 1, Tabelul 2).

Proporția pacienților cu ESRD incident în funcție de sărăcia din cartier. Sărăcia vecinătății a fost estimată de proporția persoanelor dintr-o zonă de recensământ care locuiau sub pragul sărăciei federale.

Caracteristici de bază selectate în funcție de rasă

Un total de 4153 pacienți (11,8%) au fost incluși în lista de așteptare și 22 818 au fost cenzurați până la sfârșitul perioadei de studiu. Dintre cei cenzurați, 9598 (27,2%) au fost transferați din rețeaua ESRD 6 înainte de sfârșitul studiului, 12 (0,03%) au fost pierduți pentru urmărire și 13 208 (37,4%) au murit. Pacienții care au fost incluși pe lista de așteptare a transplantului au fost semnificativ mai tineri decât cei care nu au fost înscriși în lista de așteptare (47 ± 12 ani față de 63 ± 14 ani, P 20 mi distanță de cel mai apropiat centru de transplant (Tabelul 3).

Modele Cox pentru timpul până la listele de așteptare (modelul 1) și analiza sensibilității pentru scenariile cele mai bune (modelul 2) și cel mai rău (modelul 3) din listele de așteptare

În comparație cu pacienții cu greutate normală, subponderalitatea [raportul de risc (HR): 0,77, IÎ 95%: 0,62 până la 0,96] sau pacienții cu obezitate morbidă (HR: 0,63, IÎ 95%: 0,51 până la 0,78) au fost mai puțin susceptibili de a fi listați de așteptare, la fel ca acei pacienți cu vârsta de 40 de ani și peste (comparativ cu pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani) (Tabelul 3). În plus, sexul feminin (HR: 0,88, IÎ 95%: 0,82 - 0,96) și prezența diabetului (HR: 0,78, IÎ 95%: 0,72 - 0,85) au scăzut probabilitatea listării de așteptare.

Hipertensiune arterială (HR: 1,17, 95% CI: 1,05-1,32), supraponderal comparativ cu greutatea normală (HR: 1,29, 95% CI: 1,17-1,42), consumul de eritropoietină (HR: 1,28, 95% CI: 1,18-1,40), și albumina medie mai mare (HR: 1,06, IC 95%: 1,04 până la 1,08) au fost asociate cu o probabilitate crescută de listare a așteptării (Tabelul 3). Valoarea globală a P pentru tendința distanței în modelul nostru final nu a fost semnificativă (P = 0.8874), nici efectul distanței și al listei de așteptare în funcție de rasă (Figura 2).

Proporția listată în funcție de rasă și distanța până la centrul de transplant (mile). Raporturile de pericol sunt ajustate pentru covariabile utilizate în modelul final.

Relația dintre rasă și listele de așteptare a fost modificată de sărăcia de cartier (termen de interacțiune bidirecțională pentru sărăcie de rasă și cartier, P = 0,0009). Pe măsură ce sărăcia din cartier a crescut, probabilitatea listelor de așteptare a scăzut pentru negri în comparație cu albii din fiecare categorie de sărăcie. În comparație cu pacienții care locuiesc în cele mai bogate cartiere, negrii au fost cu 57% mai puține șanse decât albii să fie așteptați în cele mai sărace comunități (Tabelul 4).

Efecte specifice stratului pentru sărăcie, rasă și listă de așteptare a

Am examinat scenariile cele mai bune și cele mai nefavorabile ale riscurilor concurente într-o analiză de sensibilitate care a tratat toți pacienții cenzurați ca și cum ar fi listați de așteptare (modelul 2) sau nu lista de așteptare (modelul 3). Dacă toți pacienții cenzurați au fost înscriși pe lista de așteptare, cei care trăiesc la> 20 mi de centrul de transplant au fost semnificativ mai puțin susceptibili de a aștepta lista de așteptare decât cei care trăiesc la 100 km) au fost mai predispuși să fie lista de așteptare. Într-un eșantion aleatoriu de pacienți cu dializă canadiană, diferențele în ceea ce privește probabilitatea transplantului au apărut între provincii, dar nu și în interiorul regiunilor, indicând faptul că apropierea de o unitate de transplant nu a fost predictivă pentru lista de așteptare. 9 Rodriguez și colab. 10 au constatat că timpul până la transplant a fost mai lung atât în cazul pacienților cu ESRD, atât în negru, cât și în alb, care locuiau în zone cu cod poștal cu ≥75% din rezidenții de culoare. Volkova și colab. 11 a raportat recent că creșterea sărăciei a fost asociată cu o diferență mai mare în ratele de incidență ESRD între negri și albi. Statutul socio-economic (SES) a fost sugerat ca un factor de risc pentru disparitățile rasiale în rezultatele ESRD; cu toate acestea, există puține dovezi care să susțină sau să explice asocierea dintre SES și rezultatele listei de așteptare. 12.13

Câteva studii care au examinat diferențele rasiale în listele de așteptare au arătat că diferențele rasiale nu sunt explicate în totalitate de factorii pacienților. Accesul limitat la asistență medicală a fost propus ca explicație; cu toate acestea, așa cum Karter și colab. 14 ilustrate, diferențele rasiale în incidența ESRD sunt încă observate la o populație complet asigurată. Într-un studiu național al pacienților incizați cu dializă ESRD, Wolfe și colab. 15 diferențe găsite în listele de așteptare în funcție de rasă care nu au fost explicate în funcție de vârstă, sex, cauză ESRD, regiune geografică sau practici de recomandare, dar efectul SES asupra rezultatelor listei de așteptare rămâne slab înțeles.

Am constatat că pacienții negri erau mai puțin susceptibili de a fi înscriși în lista de așteptare decât albii din toate nivelurile sărăciei din cartier și că această disparitate a fost cel mai izbitoare în cele mai sărace comunități. În zonele cu 20 până la 24,9% din zona de recensământ care trăiesc sub nivelul sărăciei, pacienții negri au fost cu 58% mai puține șanse de a fi înscriși în lista de așteptare decât omologii lor albi. În comunitățile cu mai mult de 25% din zona de recensământ care trăiesc sub nivelul sărăciei, negrii au fost cu 57% mai puține șanse de a fi așteptați decât albii (Tabelul 4).