Să-i treacă sau să nu-l tragă pe spitalist
Capacitatea de a menține nutriția și hidratarea este esențială atunci când aveți grijă de adulți în vârstă spitalizați. Când medicii recunosc că nutriția și hidratarea pe termen lung nu pot fi menținute pe cale orală, este posibil să fie necesară plasarea tubului gastrostomiei endoscopice percutanate (PEG) pentru sprijin nutrițional pe termen lung. Această decizie este adesea tulburătoare pentru pacient, familie și medic din mai multe motive.
În primul rând, numărul semnificativ de beneficii, riscuri și sarcini concurente ale hrănirii enterale pe termen lung care trebuie luate în considerare poate fi copleșitor. Al doilea motiv este lipsa datelor clinice privind rezultatele tuburilor PEG pentru mulți pacienți. Ultimul și, de obicei, cel mai dureros motiv din decizia hrănirii cu tub PEG implică credințele culturale, etice și religioase implicate în această decizie.
Pentru multe familii și medici care oferă nutriție, inclusiv nutriție enterală, utilizarea unui tub PEG simbolizează compasiunea, dragostea și îngrijirea. Acest lucru se datorează faptului că mâncarea reprezintă una dintre cele mai de bază dintre nevoile umane. Pentru unii, a nu furniza nutriție cu un tub PEG este greșit din punct de vedere moral și etic. Reținerea plasării tubului PEG poate fi percepută ca sinucidere asistată sau crimă. Unii medici se tem, de asemenea, de abateri legale, etice sau religioase dacă ar decide împotriva hrănirii cu tub.
Medicii nu trebuie să se teamă de consecințele legale ale întreruperii tratamentului de susținere a vieții dacă a fost urmat un proces decizional adecvat.1 Un pacient adult care are capacitatea de a lua decizii și este informat în mod corespunzător are dreptul să renunțe la orice formă de terapie medicală, inclusiv la viață. -terapia de susținere precum alimentarea cu tub PEG.2
Decizia de a recomanda sau nu alimentarea cu tub PEG poate fi realizată într-o serie de pași. Primul pas este de a evalua beneficiile clinice, riscurile și poverile nutriției pe termen lung pentru fiecare pacient. Al doilea pas implică discutarea obiectivelor de viață ale pacientului cu ei și familia lor. În multe ocazii, decizia de a plasa un tub PEG va fi luată de un factor de decizie surogat, cum ar fi soțul sau copilul pacientului. De obicei, discuțiile despre nutriție și hidratare prin tub PEG vor avea loc între pacienți, familii și medici atunci când obiectivele generale de sfârșit de viață sunt revizuite. Rolul unui medic include asistarea pacienților și a familiilor acestora, oferind informații și o recomandare clară pentru sau împotriva utilizării unui tub de alimentare, oferind opțiuni alternative și asigurându-se că există un consimțământ adevărat informat înainte de inserarea tubului de alimentare.
Cea mai frecventă indicație pentru hrănirea pe termen lung a tubului PEG este o tulburare neurologică, cum ar fi un accident vascular cerebral. 3 Hrănirea cu tub PEG a fost dezvoltată ca o alternativă practică la hrana parentală pentru pacienții cu un tract gastrointestinal (GI) funcțional, care nu au capacitatea de a lua mâncare pe gură. Alimentarea cu tub PEG este considerată o intervenție medicală și, ca orice altă intervenție, trebuie luată în considerare în funcție de situațiile specifice ale pacientului.
De ce sunt expuși riscului adulții mai în vârstă?
Odată cu înaintarea în vârstă vine o scădere liniară a consumului de alimente. Pierderea involuntară în greutate este frecventă la adulții în vârstă, în special la cei bolnavi cronici. Aportul caloric slab și pierderea în greutate pot duce la multiple probleme, cum ar fi irosirea mușchilor, anemie și depresie. Există o corelație puternică între pierderea în greutate și morbiditatea și mortalitatea.4 Chiar și cu o pierdere ușoară în greutate de 5% din greutatea corporală într-o lună, adulții în vârstă instituționalizați sunt de patru ori mai predispuși să moară în decurs de un an.5 În mod similar, locuința comunitară adulții mai în vârstă care au o pierdere ușoară în greutate prezintă un risc mai mare de deces după ajustarea pentru variabile multiple
Modificările legate de vârstă pot afecta în mod negativ capacitatea organismului de a regla aportul de energie și pot pune adulții în vârstă la risc de echilibru energetic negativ.7 Adulții mai în vârstă au mai multe probleme medicale suplimentare, utilizează mai multe medicamente și au probleme psihosociale care pot duce la greutate. pierderi și nutriție deficitară.8 Cauzele frecvente ale pierderii în greutate la adulții spitalizați în vârstă includ cancerul, tulburarea gastro-intestinală și depresia
Probleme mecanice, cum ar fi disfagia secundară la accidente cerebrovasculare sau boli degenerative ale creierului care afectează înghițirea sunt frecvent întâlnite la pacientul în vârstă internat în spital. De asemenea, bolile care afectează apetitul și hrănirea cresc riscul de echilibru energetic negativ, cum ar fi bolile GI, bolile endocrine, infecțiile, BPOC și altele.
Multe medicamente au fost asociate cu scăderea în greutate, în special la adulții în vârstă fragili. Medicamentele pot provoca o scădere a poftei de mâncare, modificări ale gusturilor și adsorbției alimentelor și pot crește metabolismul organismului, făcând pacienții incapabili să își satisfacă nevoile calorice. Medicamentele implicate în malnutriție și pierderea în greutate la persoanele în vârstă includ digoxină, amiodaronă, metotrexat, litiu și amitriptilină (pentru a numi câteva).
Adesea pacientul are un aport oral slab timp de săptămâni - chiar luni - înainte de spitalizare. Durata unui consum slab sau a pierderii în greutate poate afecta prognosticul și tratamentul pacientului. Incapacitatea de a satisface caloriile necesare pe cale orală poate fi un potențial marker pentru o boală gravă. Factorii sociali, cum ar fi izolarea, sărăcia și lipsa transportului, pot juca, de asemenea, un rol în administrarea orală slabă și chiar în pierderea în greutate. Prin urmare, mecanismele nutriției slabe sau ale pierderii în greutate trebuie identificate înainte de recomandarea plasării tubului PEG.