Rolul sprijinului nutrițional în chirurgia cardiacă pentru adulți, o declarație de consens a unei internaționale
Abstract
Suportul nutrițional este o terapie necesară pentru pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace bolnave. Cu toate acestea, lipsesc dovezi concludente pentru această populație, constând în studii clinice bine realizate. Pentru a clarifica strategiile optime pentru îmbunătățirea rezultatelor, un grup internațional multidisciplinar format din 25 de experți din diferite specialități clinice din Germania, Canada, Grecia, SUA și Rusia au discutat despre abordările potențiale pentru identificarea pacienților care pot beneficia de sprijin nutrițional, atunci când este cel mai bine să inițieze sprijin nutrițional și utilizarea potențială a farmaco-nutriției pentru a modula răspunsul inflamator la bypassul cardiopulmonar. În ciuda lacunelor evidente de cunoștințe și dovezi, este prezentată o terapie rațională de susținere nutrițională în beneficiul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale cardiace.
Raționamentul științific al terapiei nutriționale în chirurgia cardiacă UTI
Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace sunt expuși în mod obișnuit la inflamații sistemice semnificative, provocând leziuni și disfuncții ale organelor. Bypassul cardiopulmonar (CPB) declanșează sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) cu eliberare de specii reactive de oxigen (ROS) și specii reactive de azot (RNS) și în principal citokine pro-inflamatorii [1-3]. Acest lucru duce adesea la complicații grave care pun viața în pericol, cu pierderea capacității fizice, asociate cu boli critice prelungite, care pot anula orice beneficiu din corecția bolii cardiace originale, care stau la baza. Acești pacienți necesită terapii agresive, care susțin viața, pentru a promova recuperarea organelor și avantajele rezultatelor pe termen mediu și lung [4].
Subalimentarea este o problemă majoră la pacienții cu chirurgie cardiacă [5, 6]. Tabelul 1 demonstrează o prezentare generală a studiilor clinice care investighează suportul nutrițional la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace. Nu sunt disponibile studii controlate randomizate suficient de bine concepute, cu putere adecvată, care să investigheze efectul terapiei nutriționale inițiate devreme la pacienții cardiaci cu risc ridicat după operație. Cu toate acestea, mai multe studii mici au furnizat dovezi inițiale cu privire la fezabilitatea și semnificația clinică a terapiei nutriționale la pacienții cu chirurgie cardiacă. Prin urmare, ne-am propus să dezvoltăm un consens derivat de experți cu privire la cele mai bune practici nutriționale la această populație de pacienți.
Nutriția la pacienții cu chirurgie cardiacă
Postul preoperator stabilește stadiul stresului catabolic [7], rezistenței la insulină [8], deficiențelor de nutrienți și funcției imune adverse [9]. În timpul intervenției chirurgicale cardiace, pacienții primesc în mod obișnuit doar soluții cristaline intravenoase, care sunt continuate timp de câteva zile postoperator [9].
Având în vedere cursul postoperator, într-o analiză retrospectivă a aproximativ 5400 de pacienți ventilați mecanic, chirurgia cardiacă a fost cea mai asociată cu malnutriția iatrogenă [5]. Această constatare alarmantă este agravată de observațiile conform cărora sprijinul nutrițional a fost implementat mai târziu și cu cea mai scăzută adecvare nutrițională în populația de chirurgie cardiacă comparativ cu toți ceilalți pacienți chirurgicali sau medicali cu terapie intensivă [5]. Recent, Rahman și colab. [6] au evaluat practicile nutriționale la pacienții cu chirurgie cardiacă și au demonstrat că sprijinul nutrițional a fost insuficient în ceea ce privește nevoile de energie și proteine. Pacienții au primit doar aproximativ 50% din ceea ce a fost prescris. Important, o îmbunătățire a mortalității de 60 de zile cu un aport nutritiv mai mare nu a putut fi demonstrată. Această observație ridică întrebarea dacă toți pacienții cu chirurgie cardiacă beneficiază la fel de terapia nutritivă artificială sau dacă există subgrupuri specifice de pacienți cu chirurgie cardiacă care vor beneficia mai mult.
Figura 1 demonstrează factori cheie selectați, care se consideră că influențează în mod crucial starea nutrițională și necesitatea potențială a terapiei nutriționale intensive la pacienții cu chirurgie cardiacă.
Organizarea cadrului de malnutriție și subnutriție și impactul asupra rezultatelor la pacienții cu chirurgie cardiacă. Ferestrele de timp preoperator, intraoperator și postoperator ale pacienților cuprind variabile specifice, care pot avea o relevanță deosebită pentru potențialul sprijin nutrițional și pentru rezultatele pacienților după operație. În special, sunt încurajate studii suplimentare pentru a identifica alți factori relevanți și pentru a valida semnificația clinică a acestuia. STS Societatea Chirurgilor Toracici, IMC indicele de masa corporala, ICU unitate de terapie intensiva, APACHE II Fiziologie acută și evaluarea sănătății cronice II, CANAPEA evaluarea secvențială a insuficienței organelor, Nutric Riscul nutrițional la bolnavii critici, CRP Proteina C-reactiva, IL interleukin, PCT procalcitonină, PUFA acizi grași polinesaturați, SINTAXĂ sistem de notare pentru a ghida decizia între grefa de bypass a arterei coronare (CABG) chirurgie sau intervenție percutanată (PCI), NRS scor de risc nutrițional
Stratificarea riscului nutrițional la pacienții cu chirurgie cardiacă
Selectarea pacienților care vor beneficia cel mai mult de sprijinul nutrițional în perioada postoperatorie este critică, dar nu a fost stabilită sau standardizată. Atunci când este dezvoltat, acest proces de selecție se va baza pe o combinație de parametri clinici și biochimici legați de scorurile de risc validate pentru nutriție, chirurgie cardiacă, boli critice și markeri emergenți ai inflamației sistemice, în special cei care au legătură cu bypassul cardiopulmonar și farmacologia și tehnologia UIC postoperatorie.
Evaluarea preoperatorie a riscului nutrițional
Au fost introduse mai multe scoruri sau instrumente de evaluare pentru a permite cuantificarea riscului nutrițional. Aceste instrumente nu au fost nici dezvoltate, nici validate la pacienții cu boli critice [16]. Prin urmare, măsurarea stării nutriționale curente a unui pacient îi identifică în principal pe cei care am deja a ajuns la o stare generală subnutrită. A prevedea o agravare a stării nutriționale, o evaluare a riscului nutrițional trebuie, de asemenea, să identifice pacienții la un nivel pre-critic de malnutriție, care vor beneficia (și nu vor fi afectați) de sprijinul nutrițional. Instrumentul de screening universal pentru malnutriție (MUST), Mini-evaluarea nutrițională (MNA), Chestionarul scurt de evaluare nutrițională (SNAQ), Instrumentul de screening pentru malnutriție (MST) și Evaluarea globală subiectivă (SGA) [16] sunt o evaluare bine stabilită instrumente utilizate pentru evaluarea stării nutriționale în practica clinică.
Lomivorotov și colegii săi au demonstrat că, la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace, detectarea malnutriției este asociată cu o ședere prelungită în terapie intensivă (> 2 zile) și atât MUST, cât și MNA au o precizie predictivă independentă în ceea ce privește complicațiile postoperatorii [14]. Într-un studiu ulterior, autorii au mai detectat că SNAQ și TREBUIE să aibă o precizie comparabilă în detectarea malnutriției. Cu toate acestea, autorii recunosc că trebuie studiat dacă terapia nutrițională preoperatorie ar îmbunătăți rezultatul la pacienții subnutriți [13]. De fapt, nu este disponibil un sistem de notare pre-chirurgical validat pentru a identifica pacienții într-un moment suficient de timpuriu pentru reaprovizionarea nutrițională preoperatorie.