Reducerea întârzierii golirii gastrice în urma conservării non-pilorului a pancreaticoduodenectomiei prin
Mehrdad Nikfarjam 1, Nezor Houli 1, Farrukh Tufail 1, Laurence Weinberg 2, Vijayaragavan Muralidharan 1, Christopher Christophi 1
Departamente de 1 chirurgie și 2 anestezie, Universitatea din Melbourne, Austin Health. Heidelberg, Victoria, Australia
* Autor corespondent: Mehrdad Nikfarjam
Departamentul Universitar de Chirurgie
Austin Health, LTB 8
Studley Rd; Heidelberg
Victoria 3084; Australia
Telefon: +61-3.9496.5483
Fax: +61-3.9458.1650
E-mail: [e-mail protejat]
Primit 3 aprilie 2012 - Admis 18 mai 2012
Abstract
Cuvinte cheie
Gastropareza; Pancreaticoduodenectomie; Fistula pancreatică
Abrevieri
ISGPS International Study Group of Pancreatic Surgery
INTRODUCERE
Golirea gastrică întârziată rămâne una dintre cauzele majore de morbiditate după pancoduododuodectectomie, în ciuda îmbunătățirilor continue ale managementului perioperator al pacienților [1, 2, 3, 4, 5]. Adevărata incidență a golirii gastrice întârziate până de curând a fost dificil de constatat datorită variațiilor de definiție [1, 2, 3, 4, 5].
Abia recent au fost stabilite ghiduri de consens de către Grupul Internațional de Studii de Chirurgie Pancreatică (ISGPS) pentru a defini golirea gastrică întârziată și a-i evalua severitatea [6]. Chiar și în seriile mari care utilizează tehnici standard de operare și reconstrucție, există o variabilitate ridicată a incidenței golirii gastrice întârziate, pe baza criteriilor ISGPS, variind de la 14% la 45% [7, 8, 9]. Este de conceput că, în ciuda definițiilor stabilite, ar putea exista subreportare a golirii gastrice întârziate.
Cauza exactă a golirii gastrice întârziate după pancreaticoduodenectomie pare a fi multifactorială [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Căile neuro-hormonale modificate, răspunsul fiziologic la sepsisul intraabdominal sau pancreatita acută asociată pancreaticoduodenectomiei și factorii anatomici par să joace un rol [16, 17, 18, 19]. Din cauza lipsei de omogenitate între grupurile de pacienți studiați și a variațiilor în definiții, nu se pot ajunge la concluzii certe cu privire la variabilele care influențează întârzierea golirii gastrice [20].
Factorii tehnici în construcția gastroenterostomiei sau duodenoenterostomiei au fost implicați în dezvoltarea golirii gastrice întârziate [16, 21, 22]. Edemul semnificativ sau îndoirea la această anastomoză fie la nivelul membrului aferent, fie la cel eferent poate fi un factor în dezvoltarea golirii gastrice întârziate. Orice potențială obstrucție la nivelul acestei anastomoze după o reconstrucție standard ar crește presiunile de ieșire anastomotice biliare și pancreatice. Acest lucru s-ar putea traduce printr-un risc crescut de fistulă pancreatică și biliară și sepsis intra-abdominal.
Funcția îmbunătățită a gastroenterostomiei sau duodenoenterostomiei poate fi posibilă cu formarea enteroenterostomiei între membrele aferente și eferente distale de gastroenterostomie sau duodenoenterostomie. Acest lucru a fost raportat pentru prima dată de Braun în urmă cu peste 100 de ani în cadrul intervenției chirurgicale gastrice, în urma formării unei gastroenterostomii, pentru a devia bilele de la membrele aferente și a reduce refluxul în stomac [23]. Formarea enteroenterostomiei Braun după o pancreaticoduodenectomie clasică poate stabiliza și reduce îndoirea la gastroenterostomie. Mâncarea care trece fie prin membrele aferente, fie eferente poate progresa distal prin enteroenterostomia Braun. De asemenea, îndepărtează secrețiile pancreatice și biliare de stomac, reducând expunerea mucoasei gastrice la efectele potențial iritante ale bilei. În cazurile de edem și îndoire la gastroenterostomie, se menține capacitatea de deviere a secrețiilor pancreatice și biliare, fără creșterea presiunii la nivelul membrului biliopancreatic.
O schimbare a tehnicii de reconstrucție a fost întreprinsă utilizând enteroenterostomia Braun după nepilorul care păstrează rezecția pancreaticoduodenală cu scopul de a reduce întârzierea golirii gastrice.
PACIENTI ȘI METODE
Populația pacienților