Recunoașterea întârziată a obstrucției joncțiunii ureteropelvice la o femeie tânără
1 Urology Residency Program, Maimonides Medical Center, 4802 10th Avenue, Brooklyn, NY 11219, SUA
2 Departamentul de urologie, Centrul medical Maimonides, 4802 10th Avenue, Brooklyn, NY 11219, SUA
Abstract
Un procent din cazurile de obstrucție a joncțiunii ureteropelvice sunt clinic tăcute în copilărie și manifestă simptome la adulți. Prezentăm aici o femeie în vârstă de 25 de ani, cu câțiva ani de durere intermitentă a flancului și simptome abdominale, cu un proces de diagnostic neconcludent anterior, inclusiv imagistica abdominală fără hidronefroză. În cele din urmă, o scanare CT efectuată în timpul unei crize de durere acută a identificat în mod clar hidronefroza din partea dreaptă. Cheile diagnosticului sunt conștientizarea acestei entități, un istoric detaliat și obținerea de studii imagistice în timpul unei crize. Pacientul a suferit ulterior o pieloplastie laparoscopică dreaptă asistată de robot, cu conservarea unui vas de trecere a polului inferior. Subliniem caracteristici remarcabile ale prezentării clinice și ale reparației chirurgicale.
1. Introducere
Joncțiunea ureteropelvică este un loc comun de obstrucție a tractului urinar superior detectat și tratat frecvent în copilăria timpurie. Unele cazuri sunt clinic tăcute până la pubertate și prezente la adulții tineri. Datorită incidenței sale rare la adulți, a simptomelor vagi și a naturii intermitente, diagnosticul adecvat poate fi întârziat sau pacientul poate fi maltratat. Prezentăm o femeie sănătoasă, în vârstă de 25 de ani, cu câțiva ani de durere vagă pe flancul drept și simptome abdominale, cu un antrenament neconcludent anterior de mai mulți medici, inclusiv imagistică avansată, fără dovezi de hidronefroză. O scanare CT efectuată în timpul durerii acute a relevat o hidronefroză dreaptă moderată secundară unei obstrucții a joncțiunii ureteropelvice (UPJO) de către un vas de trecere a polului inferior. Acest caz subliniază importanța imaginii în momentul simptomelor pentru a face diagnosticul corect. Mai mult, este important să creștem gradul de conștientizare a acestui fenomen în rândul colegilor noștri neurologici.
2. Raport de caz
O femeie sănătoasă, în vârstă de 25 de ani, profesoară de grădiniță, fără antecedente medicale semnificative din trecut, a prezentat secției de urgență cu dureri severe, debilitante de flanc drept, după ce a băut două pahare de vin. Istoricul detaliat a relevat câțiva ani de durere abdominală intermitentă, adesea precipitată de alcool, obligând-o să excludă berea din dieta ei. Evaluarea anterioară extinsă prin gastroenterologie, ginecologie și medicină internă nu a produs un diagnostic concludent. Imagistica anterioară a inclus o ecografie pelviană și o ecografie abdominală remarcabilă și RMN-ul abdomenului fără hidronefroză (Figura 1). Istoria chirurgicală trecută a fost remarcabilă pentru o apendicectomie cu câțiva ani mai devreme.
La examen, semnele vitale erau în limite normale, iar examinarea abdominală nu era remarcabilă. Creatinina serică a fost de 1,0 mg/dL. Analiza urinală a observat esterază leucocitară moderată, 10-25 WBCs/hpf și 2-5 RBCs/hpf fără bacterii. Tomografia computerizată a abdomenului în timpul crizei acute de durere a arătat o hidronefroză dreaptă moderată, fără hidroureter. Nu a existat urolitiază și s-a păstrat parenchimul renal (Figura 2). De altfel, s-a observat o venă cavă inferioară duplicată distală de venele renale. La o analiză detaliată, a existat o navă cu un pol inferior care traversa inferior punctului de hidronefroză maximă. Diagnosticul a fost revizuit cu pacientul și a fost externată cu medicamente pentru durere și a fost planificată o intervenție chirurgicală electivă.
Câteva săptămâni mai târziu, pacientul a suferit pieloplastie laparoscopică dreaptă asistată de robot. O pielogramă retrogradă preoperatorie a confirmat un ureter de calibru normal și un sistem pielocaliceal dilatat. „Minciuna orizontală” a bobinei proximale a stentului JJ a sugerat în plus o navă de trecere (Figura 3). Intraoperator, un vas cu pol inferior a fost vizualizat direct deasupra joncțiunii ureteropelvice. Ureterul a fost dezmembrat și transpus anterior și a fost excizat un segment stenotic de 2 cm. Pelvisul renal și ureterul au fost reanastomozate peste stentul anterior vasului de trecere conservat (Figura 4). Pacientul a tolerat procedura fără complicații și a fost externat acasă în ziua postoperatorie nr. 1. Stentul a fost îndepărtat fără incidente la patru săptămâni după operație și pacientul a raportat rezolvarea simptomelor sale.