Profilaxia antitrombotică în chirurgia ortopedică majoră o imagine de ansamblu istorică și actualizarea
Plamen Kinov
Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea Giovanna din Spitalul Reginei - ISUL, Sofia, Bulgaria
Panayot P. Tanchev
Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Universitatea Giovanna din Spitalul Reginei - ISUL, Sofia, Bulgaria
Martin Ellis
Șeful Institutului de hematologie și Banca de sânge, Centrul Medical Meir, Kfar Saba, Israel
Gershon Volpin
Departamentul de Chirurgie Ortopedică și Traumatologie, Spitalul Western Galilee, Naharia, Israel
Abstract
Introducere
Revizuirea istorică a dezvoltării tromboprofilaxiei
După propunerea principalelor mecanisme pentru dezvoltarea trombozei și emboliei de către Rudolf Virchow în anii 1880, s-au întreprins încercări de tratament și prevenire a tromboembolismului venos de la începutul secolului al XX-lea. Primul autor care a descris embolectomia pulmonară de urgență a fost Trendelenburg în 1908 prin toracotomie și îndepărtarea embolilor prin incizia arterei pulmonare [11]. Rezultatele inițiale au fost dezamăgitoare, iar primele două embolectomii de succes au fost descrise în 1928 [12]. Diagnosticul tromboembolismului pulmonar în acel moment a fost pur clinic până la introducerea angiografiei pulmonare în 1963 [13], care împreună cu dezvoltarea bypass-ului cardiopulmonar au sporit succesul embolectomiei pulmonare. În prezent, această procedură este rezervată pacienților cu tromboembolism pulmonar masiv care duce la șoc.
Profilaxia emboliei pulmonare prin ligarea venei deasupra locului trombozei a fost descrisă pentru prima dată în 1934 de Homans [14]. Deoarece în acel moment nu existau agenți farmacologici pentru prevenirea tromboembolismului, ligarea bilaterală a venei femurale s-a dovedit a fi principala metodă de profilaxie a tromboembolismului pulmonar. Ulterior, a fost introdusă și ligarea venei cave inferioare. Utilizarea celor două proceduri a scăzut brusc odată cu introducerea heparinei și a anticoagulanților orali. Introducerea unui filtru în vena cavă inferioară a fost introdusă în anii 1970. Indicațiile pentru utilizarea sa sunt TEV cu sângerări active concomitente sau alte contraindicații pentru terapia anticoagulantă.
Heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH) au fost introduse în anii 1980. Aceste medicamente sunt derivați ai heparinei nefracționate, obținute prin depolimerizare chimică sau enzimatică și au o greutate moleculară de o treime din cea a heparinei nefracționate. LMWH-urile au mai puțină activitate anti-trombină decât activitatea anti-factor Xa, care le poate îmbunătăți profilul de siguranță [19]. LMWH-urile, spre deosebire de heparina nefracționată, se administrează în doze fixe prin injecție subcutanată zilnică și nu necesită monitorizare de laborator de rutină. Acest lucru le face mai potrivite pentru utilizare după externare, ceea ce este benefic după artroplazie articulară majoră. Mai mult, osteoporoza și trombocitopenia indusă de heparină sunt rareori întâlnite cu utilizarea LMWH [20]. Un dezavantaj al LMWH este administrarea subcutanată, care poate reduce complianța pacientului în condiții de ambulator. Acest potențial dezavantaj al LMWH este semnificativ, deoarece, conform unei serii de studii, reducerea TVP (simptomatică sau dovedită cu venografie) în două treimi din cazurile de artroplastie de șold se realizează prin administrarea LMWH timp de cel puțin patru săptămâni după operație. [7, 21, 22].
Primele rapoarte privind utilizarea anticoagulantelor orale pentru prevenirea tromboembolismului venos au fost publicate acum 60 de ani [23, 24]. Medicamentele utilizate au fost antagoniștii vitaminei K, care blochează sinteza factorilor de coagulare - VII, IX, X și II. În ciuda eficacității lor dovedite [25] și a confortului administrării lor orale, au dezavantaje semnificative care limitează utilizarea lor în practica ortopedică. Debutul tardiv al activității lor anticoagulante are ca rezultat o perioadă neprotejată de două până la trei zile după operație. Utilizarea lor necesită o monitorizare precisă a raportului internațional normalizat, din cauza nivelurilor variabile de vitamina K din dietă și a interacțiunilor multiple cu medicamente și alimente. Ultimul este adevărat mai ales la pacienții care primesc terapie pentru boli concomitente. De exemplu, warfarina, care este utilizată frecvent în America de Nord și Regatul Unit pentru profilaxia în chirurgia ortopedică, are un profil farmacologic imprevizibil și doza sa trebuie individualizată pentru fiecare pacient din cauza riscului de complicații hemoragice.