Probleme induse de radiații în chirurgia colorectală
Jean H. Ashburn
1 Departamentul de Chirurgie Colorectală, Institutul de Boli Digestive, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
Matthew F. Kalady
1 Departamentul de Chirurgie Colorectală, Institutul de Boli Digestive, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio
Abstract
Radioterapia nu numai că joacă un rol esențial în căile de îngrijire a cancerului la mulți pacienți cu afecțiuni maligne pelviene, dar poate duce, de asemenea, la leziuni semnificative ale țesutului normal din câmpul de radiații (boala radiației pelvine), care este uneori la fel de dificil de tratat ca și neoplasmele în sine. Simptomele acute sunt de obicei autolimitate și răspund la terapia medicală. Simptomele cronice necesită adesea o intervenție chirurgicală care este periculoasă de către avioanele chirurgicale ostile și țesuturile neiertătoare. Managementul acestor pacienți provocatori este cel mai bine ghidat de cea mai mare precauție și umilință.
Radioterapia joacă un rol esențial în căile de îngrijire a cancerului la mulți pacienți cu afecțiuni maligne pelviene, cum ar fi cancerele urologice, ginecologice și anorectale. 1 Aproape 70% dintre pacienții cu cancer vor fi supuși radioterapiei pentru aceste afecțiuni maligne pentru a prelungi supraviețuirea fără boală și pentru a reduce recurența locală. 2 Această modalitate poate duce, de asemenea, la rănirea semnificativă a țesutului normal în câmpul de radiații, care este uneori la fel de dificil de tratat ca și neoplasmele în sine. 3 Unele dintre cele mai devastatoare leziuni apar la nivelul intestinului subțire, denumite în mod istoric enterite de radiații sau enteropatie și care suferă acum o reclasificare a nomenclaturii sale fie la boala radiației pelvine, fie la boala intestinului subțire indusă de radiații. 2 4
Perspectivă istorică și clasificare
Afectarea intestinală indusă de radiații a fost descrisă pentru prima dată de Walsh în 1897 ca „o inflamație directă a membranelor mucoase gastrointestinale (GI)”, observată la un coleg care suferă de disfuncție intestinală după expunerea la raze X și ale cărei simptome s-au îmbunătățit după ce a fost ferit de expunere. 5 În anii 1920, Warren și Whipple au realizat primul studiu in vivo pe câini pentru a elucida daunele cauzate de radiațiile intestinale. 6 Astăzi, boala intestinală indusă de radiații este clasificată în două grupe: modificări acute/precoce și modificări cronice/tardive. Aceste clasificări variază în relația lor temporală cu tratamentul, sechelele patologice și, cel mai critic, strategiile de tratament.
Incidență și prevalență
Până la 300.000 de pacienți din întreaga lume suferă iradiere pelvină pe an. 2 Studiile estimează că 50 până la 70% dintre pacienți vor dezvolta leziuni acute, în timp ce 5 până la 11% prezintă semne de toxicitate cronică a radiațiilor. 7 Prezența simptomelor acute nu prezice neapărat dezvoltarea ulterioară a leziunilor cronice. Dintre cei cu sechele de boli cronice de radiații, 30% dintre pacienți vor necesita intervenție operatorie. 8 Pe măsură ce numărul pacienților afectați crește odată cu utilizarea radioterapiei în cancerele pelvine, medicii trebuie să fie adepți în diagnosticul precoce și să continue să îmbunătățească strategiile în managementul operativ și neoperator. 9
Patologie și patogenie
Radiațiile ionizante își exercită efectul în două moduri: prin deteriorarea directă a macromoleculelor țintă (ADN) și prin daune indirecte prin intermediul radicalilor liberi de oxigen. Macromoleculele țintă absorb energie și se ionizează sau se transformă în radicali liberi. Atât căile directe, cât și cele indirecte ale leziunilor au ca rezultat formarea radicalilor liberi, provocând daune structurilor celulare și compromitând funcția celulară, ducând la apoptoză. Transcrierea și replicarea ADN sunt adesea afectate, iar celulele cu o rată ridicată de replicare sunt afectate în mod deosebit. Celulele mucoasei sunt mai întâi afectate, apoi cele ale submucoasei, muscularisului și apoi seroasei. 10
Tractul gastrointestinal este al doilea cel mai radiosensibil organ din abdomen și pelvis și se dovedește adesea a fi factorul limitativ major care determină toleranța radioterapiei. 3 Deoarece majoritatea tratamentelor cu radiații sunt direcționate în pelvis, rectul prezintă un risc deosebit de rănire, la fel ca și organele mobile și capabile să se deplaseze în pelvis. Cecul și colonul sigmoid sunt locuri comune de implicare datorită pozițiilor lor fixe la marginea bazinului și sunt susceptibile de a primi doze mai mari de radiații ionizante. 11 Un ileon distal mobil poate aluneca cu ușurință în bazin, în special la pacienții cu bazin larg. Boala adezivă care leagă un colon transvers redundant de pelvis poate pune în pericol și acest segment intestinal. Flexiunile hepatice și splenice nu sunt aproape niciodată afectate din cauza locației lor fixe în afara pelvisului.
Modificări acute
Efectele acute ale radiațiilor ionizante asupra intestinului normal apar în câteva ore de la inițierea tratamentului și provoacă defalcarea celulelor criptare care se divid rapid și a barierei mucoasei intestinale, precum și atrofia și tocirea vilozităților. 12 Absorbția fluidelor și a nutrienților este afectată și se dezvoltă ulcerații ale mucoasei, ducând la diaree, tenesme, descărcări sângeroase și mucoase, hematochezie și incontinență. Dacă ulcerațiile persistă, se poate produce translocație bacteriană și poate duce la sepsis sistemic. Mai mult de jumătate dintre pacienții supuși radioterapiei pelvine vor dezvolta simptome diferite în contextul acut. 13 Odată ce terapia este oprită, criptele intestinale se regenerează și apare vindecarea mucoasei, dar simptomele pot dura până la 6 luni. Simptomele acute sunt de obicei autolimitate, se îmbunătățesc la scurt timp după încetarea tratamentului și răspund la tratamentele medicale normale pentru enterită. Simptomele sunt de obicei dependente de doză și răspund favorabil la reducerea dozei. Încetarea tratamentului este rareori necesară pentru controlul simptomelor, iar prezența toxicității acute nu prezice neapărat dezvoltarea leziunii simptomatice a radiațiilor cronice. 11
Schimbări cronice
Efectele leziunilor cronice cauzate de radiații apar la 6 până la 12 luni după tratament. Efectele toxice ale radiațiilor fac ca endoteliul de susținere a vasculaturii să devină neregulat, ducând progresiv la fibroza capilarelor care susțin intestinul. Aceasta creează o endarterită obliterativă care duce la ischemie și fibroză a intestinului (Fig. 1). 14 Aceste modificări patologice se manifestă clinic ca obstrucții parțiale sau complete ale intestinului datorate stricturilor, motilității afectate, fistulelor, sângerării GI, afectării absorbției nutriționale și, uneori, perforației cu sepsis. 14 15 Pentru chirurg, gestionarea acestor complicații tardive este adesea provocarea mai formidabilă decât cele din mediul acut. Aceste modificări cronice nu sunt de obicei reversibile și nu se corelează cu apariția simptomelor acute.