Prevenirea motivantă de la morcovi și bastoane la „morcovi” și „bastoane” Journal of Ethics American
Iluminarea artei medicinii
Prevenirea motivantă: de la morcovi și bețe la „morcovi” și „bețe”
Când pacienții nu urmează sfaturi medicale solide care ar ajuta la prevenirea și tratarea bolilor, este etic să le refuzi beneficiile de care se bucură mai mulți pacienți aderenți? Unii susțin că condiționarea beneficiilor de aderență crește aderarea fără nicio nedreptate: non-destinatarii au doar ei înșiși vina.
În ultimii ani s-a văzut un sprijin tot mai mare pentru ideea de responsabilitate a pacientului. Unii scriitori susțin că pacienții cu boală hepatică în stadiu final legat de alcool ar trebui să primească o prioritate mai mică pe listele de așteptare pentru ficat decât alți pacienți cu boală hepatică în stadiu final [1]. Programele corporative de wellness străbat țara, oferind angajaților DVD-uri, iPod-uri, bilete de avion și 150 USD pentru a participa la programe de exerciții la fața locului și la proiecții de sănătate sau pentru a-și înscrie copiii la programe anti-obezitate [2]. O reducere a ratei de creștere a cheltuielilor naționale de sănătate a fost parțial creditată în programe precum acestea [3].
Virginia de Vest operează în prezent un program pilot în trei județe, care oferă beneficii sporite pacienților aderenți la Medicaid care țin programări medicale, își iau medicamentele și urmează planuri de îmbunătățire a sănătății. Pachetul de beneficii îmbunătățite include programe de scădere în greutate, reabilitare cardiacă, tratament de dependență chimică, servicii de sănătate mintală, cursuri de gestionare a diabetului și renunțarea la plafonul general pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă la 4 USD pe lună [4]. Alte state urmăresc îndeaproape evoluțiile din Virginia de Vest. În Florida, Idaho și Kentucky sunt introduse programe reproiectate Medicaid care încorporează responsabilitatea pacientului. De asemenea, sunt de interes reformele privind responsabilitatea pacienților în Germania și Scoția [5].
Oferirea de morcovi și bastoane pentru a încuraja respectarea sfaturilor medicale are sens în anumite privințe. Epidemiologii recunosc contribuția dramatică a alegerilor personale și de stil de viață la sănătate, în special în ceea ce privește afecțiunile cronice precum diabetul, hipertensiunea și bolile cardiovasculare și, de asemenea, în prevenirea și tratarea HIV/SIDA și a altor boli infecțioase. Mulți eticieni și filozofi politici, inclusiv unii egalitarieni, nu văd nicio nedreptate în responsabilizarea oamenilor pentru alegerile lor voluntare [6-9].
În mod tradițional, medicii și eticienii s-au opus responsabilizării pacienților pentru alegeri nesănătoase, indicând adesea factori din interiorul și externul pacientului care i-au limitat capacitatea de conformare și comportamente sănătoase. Au întrebat, într-adevăr, să trateze alegerea nesănătoasă a unui dependent ca fiind voluntară și să o responsabilizeze pe deplin? Dacă nu, este doar pentru a trata eșecul unui pacient sărăcit de a menține o dietă sănătoasă sau de a ține programările ca voluntare atunci când are două locuri de muncă, o familie și un acces redus la alimente sănătoase, îngrijire a copiilor și transport adecvat la clinică? Având în vedere corelația bine stabilită între culturi între sărăcie și stiluri de viață nesănătoase, poate fi doar responsabilizarea indivizilor pentru alegerile tipice sectorului lor socioeconomic [10].?
Și chiar dacă alegerile riscante de anumite tipuri - urcarea pe munți, conducerea nesăbuită, rămânerea gravidă - sunt de obicei voluntare, poate un asigurător să spună într-un caz specific dacă alegerea a fost pe deplin voluntară? Dacă ar fi cu adevărat voluntar, nu ar fi totuși crud să refuzăm tratamentul celor care, datorită propriilor alegeri, au nevoie de el [11]? Programele de responsabilitate pentru pacienți nu sunt pur și simplu conspirații pentru reducerea Medicaidului sau reducerea beneficiilor pentru cei săraci [12, 13]?
Există și probleme din perspectiva furnizorului de servicii de îngrijire. Ar spori cu adevărat rezultatele în materie de sănătate sau ar reduce costurile dacă medicii ar monitoriza și raporta aderarea propriilor pacienți sau ar crește doar neîncredere, stigmatizare și umilință [10, 14]? Dacă sănătatea este afectată de alegerea personală, nu este cel mai bine să instituim politici „în amonte” care să încurajeze alegeri sănătoase prin creșterea accesului la educație, venituri suficiente și servicii de sănătate atractive și ușor de utilizat [15]? Pe scurt, unde unii văd promisiunea unor câștiguri semnificative din punct de vedere financiar și de sănătate în a responsabiliza pacienții pentru (neaderarea), alții văd nedreptate, cruzime și câștiguri mici, dacă nu există vreunul [16].
Care stimulente?
Evaluările programelor de responsabilitate a pacienților se concentrează rareori pe tipurile de stimulente utilizate pentru a motiva aderarea, atunci când, de fapt, alegerea stimulentului poate fi înțeleaptă sau dăunătoare. Luați în considerare un stimulent în programul de reformă Medicaid din Virginia de Vest: finanțarea pentru serviciile de dependență chimică - probabil pentru renunțarea la fumat și programele de reabilitare a abuzului de substanțe. Înainte de reformă, toți pacienții cu Medicaid din Virginia de Vest aveau nevoie de astfel de servicii [17]. Acum, accesul la serviciile de dependență chimică, atât pentru pacienții internați cât și pentru cei ambulatori, se numără printre „premii” pentru pacienții adepți [4]. Cei care sunt dependenți de droguri au nevoie de detoxifiere pentru a se restabili fizic, emoțional și social. Blocarea accesului la serviciile de dependență chimică este crudă și poate contraveni drepturilor lor la îngrijiri urgente.
Prin definiție, cei dependenți de substanțe chimice beneficiază doar de control parțial asupra anumitor alegeri nesănătoase, astfel încât refuzul serviciilor de dependență chimică rămâne de obicei nedrept, chiar dacă acceptăm că alegerile complet voluntare, nesănătoase, ar putea avea sancțiuni justificate. (Virginia de Vest nu face excepții formale pentru pacienții care dezvoltă dependență înainte de vârsta maturității sau prin utilizarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă pentru afecțiuni medicale.) Dependența continuă produce consecințe negative pentru alții, variind de la fumatul pasiv la violența domestică. Familia afectată, prietenii și colegii de muncă afectați nu au făcut în mod clar nicio alegere care ar fi putut justifica responsabilizarea acestora.
De la morcovi și bastoane la „morcovi” și „bastoane”
Utilizarea programelor de dependență chimică din Virginia de Vest ca stimulent pentru aderare este inoportună. Dacă Medicaid și alte programe publice doresc să ofere stimulente pentru a încuraja aderarea, ce tipuri de stimulente ar putea folosi în schimb? Propun ca stimulentele pentru aderare să fie produse sau servicii pe care pacienții le doresc puternic, dar care au o valoare intrinsecă mică sau deloc și un impact mic asupra sănătății și bunăstării lor. Astfel de stimulente sunt dorite, dar nu cu adevărat de dorit. Mai degrabă decât morcovi și bastoane adevărate, ele constituie „morcovi” și „bastoane” stimulatoare, dar iluzorii.
Luați în considerare utilizarea deliberată de către medicul medical a jenei pacienților ca un „băț” care motivează alegerea sănătoasă. Anul trecut, un nou dentist m-a determinat, în sfârșit, să încep să folosesc ata dentară în mod regulat, uitându-mă în mod convingător la perturbarea aderenței mele slabe și invitându-mă la urmăriri frecvente până când devin aderent. Sunt încă sub „probațiune”, dar am depus filet în mod regulat anul trecut și mă simt bine în legătură cu șansele mele de a rămâne la noile tipare, deoarece după câteva întâlniri a devenit prea jenant să mă întorc fără rezultate.
Proiectarea sistemului de sănătate poate folosi, de asemenea, sentimentul nostru superficial, dar adesea copleșitor de jenă, pentru a promova un comportament sănătos. În terapia observată direct (DOT), pacienții sunt urmăriți când iau medicamente sau primesc tratament. O formă a acestei metode este esențială pentru strategia Organizației Mondiale a Sănătății Stop TB [18]. DOT este acum utilizat în tratamentul multor boli infecțioase și cronice suplimentare. Luați în considerare modul în care funcționează această metodă. Desigur, vizita unui lucrător din domeniul sănătății le amintește pacienților să le ia medicamentele, dar pare să se asigure că le iau în principal prin crearea unei situații în care ar fi prea jenant să nu-l ia.