Pielonefrita cronică - o prezentare generală Subiecte ScienceDirect

Termeni asociați:

  • Proteină
  • Infecții ale tractului urinar
  • Proteinurie
  • Boală de rinichi
  • Hipertensiune
  • Pielonefrita
  • Nefrită interstițială
  • Insuficiență renală cronică
  • Pielonefrita acută

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

Boli tubulointerstițiale

Agnes B. Fogo MD, Michael Kashgarian MD, în Atlasul de diagnostic al patologiei renale (ediția a treia), 2017

Etiologie/Patogenie

Pielonefrita cronică este consecința persistenței pielonefritei acute netratate și incomplet rezolvate și are astfel mulți dintre aceiași factori de risc și patogenie. În plus, anomaliile structurale care promovează refluxul contribuie la leziunile pielonefritei cronice și la nefropatia de reflux.

Caracteristici cheie de diagnostic ale pielonefritei cronice/nefritelor de reflux

Model de puzzle/model geografic de cicatrizare

Tiroidizarea tubulilor (sugestivă, nu patognomonică)

Diagnosticul diferențial al nefropatiei de reflux/pielonefrita cronică

Acest lucru trebuie distins de cicatricile cauzate de boli vasculare, pe baza sclerozei vasculare mai extinse observate în acea entitate și de glomeruloscleroza focală segmentară primară (vezi FSGS, capitolul 3).

Alte cauze specifice ale cicatricii cronice tubulointerstițiale, cum ar fi infecția virală, cristalele sau medicamentele, trebuie excluse examinând modificările virale, cristalele (inclusiv polarizarea țesuturilor) și caracteristicile reacției de hipersensibilitate, cum ar fi eozinofile și/sau granuloamele necrotizante.

Rinichiul în schistosomiază

Nefrită interstițială

Pielonefrita cronică este rezultatul eventual al infecției complicate cu S. haematobium, care rezultă din obstrucție, reflux și infecție bacteriană. Granuloamele au fost observate ocazional în interstițiul renal (Fig. 54.9), dar tind să fie discrete și fără nicio semnificație funcțională. Nefrita tubulointerstițială mediată imun a fost descrisă cu S. mansoni la om, dar rolul mecanismelor imune rămâne discutabil în S. haematobium pielonefrita.

Tabloul patologic tipic este cel al unui rinichi cicatrizat cu dilatare caliceală, distorsiune și parenchim atrofic. Există infiltrare interstițială densă, fibroză și cicatrici periglomerulare. Glomerulii pot prezenta colaps ischemic sau alte leziuni schistosomale, cum ar fi glomerulonefrita proliferativă sau amiloidoza.

Tabloul clinic este cel al nefritei cronice tubulointerstițiale (vezi Capitolul 62), adesea asociată cu manifestări reziduale de afectare urinară inferioară. Hipertensiunea este o caracteristică târzie, fiind verificată de risipa tubulară de sare în primele faze ale bolii. Anemia și osteodistrofia pot fi disproporționat de severe din cauza acidozei tubulare distale secundare asociate și a deficitului nutrițional în zonele endemice.

Boli tubulointerstitiale

15. Ce infecții frecvente cauzează nefrită tubulointerstițială cronică?

Infecțiile bacteriene cronice ale tractului urinar sunt printre cele mai frecvente cauze ale nefritelor cronice tubulointerstitiale. Majoritatea acestor cazuri sunt asociate cu reflux vezicoureteral (VUR) - de unde termenul „nefropatie de reflux”. Cu toate acestea, pentru cei care nu sunt asociați cu VUR, boala este denumită „pielonefrita cronică”.

Din punct de vedere clinic, pacienții cu pielonefrită cronică prezintă simptome constând din febră și frisoane, disurie, flanc vag sau dureri de spate și hipertensiune. Unii pacienți pot prezenta anomalii tubulare, cum ar fi capacitatea de concentrare urinară afectată, hiperkaliemie și risipa de sare, toate acestea reflectând disfuncție tubulară distală. Infecțiile cronice sau repetate ale tractului urinar sunt factori de risc predispozanți.

Examinarea urinei dezvăluie adesea un sediment urinar activ format din globule roșii și globule roșii.

Gros, rinichii pot apărea contractați.

Histopatologic, descoperirile sunt similare cu alte forme de nefrită cronică tubulointerstițială, cu atrofie tubulară și fibroză interstițială. Limfocitele și celulele mononucleare predomină populația infiltrativă cronică inflamatorie.

Pielonefrita cronică persistentă poate evolua către o infecție localizată numită „pielonefrita xantogranulomatoasă”. De obicei, acest lucru este asociat cu obstrucția tractului urinar. Există ischemie și distrugerea țesutului parenchimatos renal, formarea granulomului și acumularea ulterioară a depozitelor lipidice. Aceste depozite lipidice sunt de fapt macrofage încărcate cu lipide numite celule spumante.

Simptomele sunt similare cu cele ale pielonefritei cronice. În mod caracteristic, o masă distinctă poate fi palpabilă peste rinichiul „nefuncțional” afectat.

Culturile de urină sunt de obicei pozitive pentru E. coli, alți bacili gram-negativi sau Staphylococcus aureus.

Tomografia computerizată, modalitatea imagistică de alegere, poate arăta sursa obstrucției (calculi), rinichi mărit și calici dilatate. Neoplasmul trebuie exclus.

Pe pielografia intravenoasă, rinichiul implicat poate conține o zonă localizată de tip abces, care poate arăta ca un chist complex sau o tumoră.

Recomandările actuale de tratament constau în antibioterapie combinată cu nefrectomie totală sau parțială.

Infectii ale tractului urinar

Pielonefrita cronică (nefrită interstițială cronică)

În pielonefrita cronică, unul sau ambii rinichi conțin cicatrici grosiere, dar chiar și atunci când implicarea este bilaterală, rinichii nu sunt la fel de deteriorați. Această cicatrizare neuniformă este utilă în diferențierea pielonefritei cronice de bolile care cauzează rinichi contractați simetric (de exemplu, glomerulonefrita cronică). Există modificări inflamatorii în peretele pelvian cu atrofie papilară și tocire. Parenchimul prezintă fibroză interstițială cu infiltrat inflamator de limfocite, celule plasmatice și, ocazional, neutrofile (Fig. 74-1). Tubii sunt dilatați sau contractați, cu atrofia epiteliului de căptușeală. Mulți dintre tubii dilatați conțin gipsuri coloidale, care sugerează apariția țesutului tiroidian („tiroidizarea” rinichiului). Există, de asemenea, fibroză concentrică în stratul parietal al capsulei Bowman (denumită fibroză periglomerulară) și modificări vasculare similare cu cele ale sclerozei arteriolare benigne sau maligne.

Multe studii au găsit o corelație mică între aceste constatări patologice și dovezi pentru ITU din trecut sau prezent. În mod clar, un termen mai bun pentru această entitate patologică ar fi nefrită interstițială cronică pentru a cuprinde toate stările clinice care pot provoca aceste modificări. Pentru a incrimina infecția ca fiind singura cauză a nefritei interstițiale cronice, este nevoie de dovezi ale ITU din trecut sau prezent și de absența oricărei alte afecțiuni care poate provoca tabloul patologic al nefritei interstițiale cronice. Aceste criterii sunt rareori îndeplinite și, chiar dacă sunt, este adesea imposibil să se stabilească dacă infecția complică nefritele interstițiale ale unei cauze nerecunoscute.