Obstrucții gastrice maligne Obstrucțiuni Tratament cu stenturi metalice auto-expandabile
Jin Hyoung Kim
Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.
Ho-Young Song
Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.
Ji Hoon Shin
Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.
Abstract
Obstrucția gastrică malecantă nerezecabilă (GOO) afectează grav calitatea vieții, cu complicații care includ greață, vărsături, aspirație, durere și malnutriție. Deși procedurile chirurgicale paliative au fost efectuate în mod tradițional, acestea sunt asociate cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Plasarea de stenturi metalice auto-expandabile este asociată cu rate de succes clinice mai ridicate, morbiditate mai mică, timp mai scurt de la procedură până la inițierea administrării orale, incidență mai mică a golirii gastrice întârziate și o ședere mai scurtă în spital decât chirurgia paliativă. Plasarea fluoroscopică sau endoscopică a stenturilor metalice auto-expandabile, goale sau acoperite, este o opțiune sigură, nechirurgicală, de tratament paliativ pentru GOO-uri maligne nerezecabile, cu o rată mare de succes clinic și o rată scăzută de complicații grave. Obstrucția stentului și migrarea sunt cele mai frecvente complicații, dar cele mai multe pot fi gestionate prin tratamente intervenționale. Deși au existat evoluții substanțiale în proiectarea stentului în ultimul deceniu, sunt necesare studii prospective mari și randomizate pentru a determina stentul ideal pentru GOO-uri maligne.
INTRODUCERE
Obstrucțiile gastrice maligne nerezecabile (GOO), cel mai frecvent cauzate de cancerul gastric sau pancreatic, au un impact negativ major asupra calității vieții pacientului, cu complicații care includ greață, vărsături, aspirație, durere și malnutriție. 1 - 3 Scopul principal al tratamentului la acești pacienți este atenuarea simptomelor obstructive, îmbunătățind astfel calitatea vieții. 4 Deși procedurile chirurgicale paliative au fost efectuate în mod tradițional, acestea sunt asociate cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate, datorate bolii avansate și stării generale slabe. 1, 2, 5
Mai recent, plasarea ghidată fluoroscopic sau endoscopic a stenturilor metalice auto-expandabile goale sau acoperite a fost din ce în ce mai utilizată ca o opțiune sigură, non-chirurgicală, de tratament paliativ pentru pacienții cu GOO-uri maligne nerezecabile. 1 - 12 Plasarea stenturilor metalice autoexpandabile este asociată cu rate de succes clinice mai ridicate, morbiditate mai redusă, timpi mai scurți de la procedură până la inițierea administrării orale, rate mai mici de golire gastrică întârziată și șederi mai scurte în spital decât chirurgia paliativă. 13, 14 Acest articol trece în revistă utilizarea acestei opțiuni terapeutice minim invazive în tratamentul paliativ al GOO-urilor maligne nerezecabile.
TIPURI DE STENT
Diferite tipuri de materiale de acoperire au fost utilizate pentru a acoperi stenturi metalice expandabile, inclusiv poliuretan, cauciuc siliconic și nailon. 2, 6, 16, 20, 21 Întreruperea membranei de acoperire poate duce la creșterea tumorii, 20 cu membrane poliuretanice în zona gastroduodenală fiind deosebit de susceptibile la degradarea chimică după expunerea la fluid gastric acid, săruri biliare și anumite enzime hidrolitice în pancreas secreții. 22
PROCEDURA DE PLASARE A STENTULUI
Cu câteva zile înainte de plasarea stentului, se efectuează tomografie computerizată, endoscopie sau serie de bariu pentru a evalua locul, severitatea și lungimea stricturii. Un tub nazogastric este introdus cu cel puțin 24 de ore înainte de procedură pentru a asigura o golire gastrică adecvată. Stomacul gol devine cilindric și permite manipularea mai ușoară a cateterului și avansarea dispozitivului de livrare a stentului.
Procedura se efectuează sub sedare conștientă și analgezie (de exemplu, midazolam intravenos și fentanil). 23, 24 Faringele sunt anesteziate cu spray de lidocaină 1%. Stenturile pot fi inserate endoscopic cu asistență fluoroscopică de către gastroenterologi sau doar prin fluoroscopie de către radiologi intervenționali. Pacienții sunt așezați în poziția de decubit lateral drept, iar strictura este inițial traversată folosind un fir de ghidare. Sub o combinație de ghidare endoscopică și fluoroscopică, sistemul de livrare a stentului este avansat prin canalul de lucru al endoscopului pe un fir de ghidare rigid, poziționat peste strictură și implementat. Alternativ, numai sub îndrumare fluoroscopică, un fir de ghidare și un cateter (100 cm, 5 sau 6 Fr) sunt introduse prin gură prin strictură în porțiunea distală a stomacului sau a duodenului. Buclarea sistemului cateter-fir de ghidare poate fi redusă utilizând o teacă de ghidare de 12 Fr sau 18 Fr. 25 Odată ce cateterul a trecut dincolo de strictură, se injectează mediu de contrast solubil în apă pentru a delimita strictura. Sistemul de livrare a stentului este apoi avansat peste un fir de ghidare rigid și stentul este desfășurat sub îndrumare fluoroscopică.
Stenozele foarte strânse pot fi predilatate cu un balon de 10 mm pentru a permite trecerea mai ușoară a sistemului de livrare a stentului. 6, 12, 26 Stentul ar trebui să fie cu 2-4 cm mai lung decât strictura pentru a reduce riscul de creștere excesivă a tumorii. 3, 27 La pacienții cu eșec tehnic de a negocia firul de ghidare, deși strictura sub ghidare fluoroscopică, firul de ghidare poate fi negociat prin strictura sub ghidare endoscopică și fluoroscopică combinată în aceeași ședință. La pacienții cu stricturi mai lungi de 10 cm, două sau trei stenturi pot fi plasate într-un mod stent-în-stent pentru a obține o acoperire completă a stricturii. 6 Odată ce stentul este amplasat, de obicei nu este necesară dilatarea balonului, deoarece majoritatea stenturilor cu autoexpansiune se vor extinde treptat și vor atinge diametrul complet. Cu toate acestea, stenturile care extind mai puțin de jumătate din diametrul stricturii pot fi dilatate. 6, 12
Pacienții sunt sfătuiți să reia administrarea orală de lichide în termen de 24 de ore de la plasarea stentului și să treacă la o dietă normală, de îndată ce o pot tolera. 12 Pacienții sunt supuși unui studiu de bariu la o zi după plasarea stentului pentru a verifica poziția și permeabilitatea stentului. Pacienților nu li se permite o dietă moale sau solidă până când urmărirea nu arată extinderea completă a stentului. 12 Pacienții sunt sfătuiți să-și mestece bine alimentele și să evite alimentele bogate în fibre pentru a reduce riscul obstrucției bolusului alimentar. 27