Obezitatea ascunsă la pacienții dializați Implicații clinice
Matthew K. Abramowitz
1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York
2 Departamentul de epidemiologie și sănătatea populației, Colegiul de medicină Albert Einstein, Bronx, New York
Deep Sharma
1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York
Vaughn W. Folkert
1 Divizia de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Colegiul de Medicină Albert Einstein/Centrul Medical Montefiore, Bronx, New York
Abstract
În timp ce indicele de masă corporală (IMC) este utilizat pentru a diagnostica obezitatea în populația generală, aplicarea sa în populația cu boală renală în stadiul final (ESRD) este plină de dificultăți. O limitare majoră este incapacitatea sa de a distinge masa musculară de masa grasă, ducând astfel la clasificarea greșită a indivizilor cu masă musculară slabă, dar cu exces de țesut adipos ca neobezi (adică IMC 2). Deoarece risipa musculară este frecventă la pacienții cu ESRD, aceasta este o problemă importantă. O proporție substanțială a pacienților cu ESRD au niveluri de IMC în intervalul normal, dar adipozitate în exces pe baza altor măsuri. Importanța acestei obezități „ascunse” rămâne să fie determinată, dar trebuie recunoscută pentru ca intervențiile în materie de obezitate să fie direcționate și testate în mod adecvat în populația ESRD.
Prevalența obezității a crescut constant în populația cu boală renală în stadiul final (ESRD) (1). Deși o tendință similară în populația generală este recunoscută în mod clar ca fiind dăunătoare, această concluzie nu a fost extinsă cu ușurință la pacienții cu ESRD. Mai multe studii epidemiologice nu au găsit nicio asociere sau o asociere de protecție a nivelurilor indicelui de masă corporală (IMC) în intervalul obez cu mortalitate (2-5). Ca urmare, unii s-au pus la îndoială dacă beneficiile potențiale ale obezității depășesc riscurile cunoscute la pacienții care primesc dializă. Un volum mare de literatură a examinat această întrebare, dar nu sa ajuns la un consens. Pentru un clinician, poate fi deosebit de dificil să se aplice datele existente la îngrijirea unui pacient individual.
Una dintre marile dificultăți este că metodologia noastră pentru diagnosticarea obezității, IMC, este o măsură insensibilă la persoanele cu irosire musculară semnificativă, o problemă destul de frecventă în rândul pacienților cu dializă. Ca urmare, obezitatea poate fi nerecunoscută sau ascunsă la mulți pacienți. Astfel obezitatea ascunsă și irosirea mușchilor sunt împletite. Există instrumente pentru evaluarea independentă a masei grase și a masei musculare, variind de la măsuri antropometrice care necesită o pregătire minimă pentru implementare (de exemplu, grosimea tricepsului pliului pielii și circumferința musculară a brațului mediu) la spectroscopie de bioimpedanță la metode care sunt de obicei utilizate numai în scopuri de cercetare -absorptiometrie cu raze X cu energie, pletismografie cu deplasare a aerului). Dar IMC este ușor accesibil clinicianului și, așa cum a constatat un sondaj efectuat de nefrologi din afara Statelor Unite (mai ales în Europa), este cel mai comun instrument utilizat pentru diagnosticarea obezității (6).
Pentru a aprecia importanța obezității ascunse, trebuie mai întâi să abordăm ceea ce se știe mai general despre obezitate la pacienții cu ESRD. Este important să apreciem contrastul dintre acești pacienți și populația generală, așa că începem de aici. În populația generală, IMC este instrumentul major utilizat pentru a identifica obezitatea în practica clinică. Este o măsură simplă care identifică rapid persoanele care ar putea beneficia de intervenția stilului de viață (7) și poate farmacologic (8). Cu toate acestea, IMC este o măsură brută, prin faptul că termenul său de greutate nu distinge masa musculară de masa grasă. Prin urmare, chiar și în populația generală are limitări pentru definirea obezității. Cea mai mare dificultate cu utilizarea sa la persoanele tinere, relativ sănătoase este etichetarea incorectă a persoanelor cu masă musculară substanțială ca supraponderale sau obeze. Cu toate acestea, supraponderalitatea și obezitatea - definite utilizând IMC - sunt în mod clar un factor de risc pentru creșterea mortalității din toate cauzele și, în special, a mortalității cardiovasculare, în populația generală (9).
Acest lucru nu este cazul pacienților cu ESRD, la care IMC mai mare este asociat cu un risc mai mic de deces (2-4). De ce pacienții obezi cu dializă par să aibă rezultate mai bune? O posibilă explicație este că pacienții cu niveluri mai ridicate de IMC nu numai că au mai multă masă grasă decât pacienții cu IMC mai mic, ci și mai multă masă musculară, iar diferențele de masă musculară determină asocierea protectoare cu mortalitatea (2). În acest scenariu, o masă musculară mai mare este un marker pentru pacienții mai sănătoși, mai activi și mai robusti; de asemenea, mușchiul scheletic poate el însuși să ofere beneficii metabolice care nu au fost încă caracterizate. În schimb, în timp ce pacienții cu pierderi musculare semnificative pot fi supraponderali, aceștia pot avea, de asemenea, un IMC normal, împreună cu excesul de adipozitate; obezitatea lor este „ascunsă” de reducerea IMC cauzată de pierderea masei musculare. De exemplu, o analiză longitudinală recentă a 8.227 de pacienți cu hemodializă incidentă a constatat că, în timp ce masa de grăsime a crescut progresiv după inițierea dializei, IMC a reflectat doar aproximativ 60% din această modificare datorită unei pierderi concomitente de masă slabă (10). Deși acest lucru poate explica unele dintre relațiile paradoxale ale IMC cu mortalitatea, există probabil alți factori implicați.
Înălțimea este un alt aspect. În populația generală, persoanele mai înalte au mai puține șanse de a muri, dar pacienții cu dializă mai înaltă au un risc crescut de mortalitate, chiar ajustat în funcție de greutate (16, 17). Întrucât înălțimea este numitorul IMC, o parte din asocierea paradoxală a IMC cu mortalitatea în populația ESRD ar putea fi explicată prin diferențe de înălțime spre deosebire de greutate.
În mod clar, există o serie de explicații posibile, iar importanța relativă a fiecăruia rămâne neclară. Cu toate acestea, întrebarea de bază este dacă există o relație de cauzalitate între compoziția corpului și mortalitatea la pacienții cu ESRD și, dacă da, dacă este caracterizată corect.
Analizele atentă a cohortelor foarte mari (> 1 milion de adulți) au demonstrat importanța confuziei reziduale în studiile de compoziție corporală (18, 19). Excluderea fumătorilor și a persoanelor cu antecedente de cancer - factori care cauzează irosirea mușchilor și pierderea în greutate și care contribuie la excesul de mortalitate - a mărit riscul de mortalitate asociat cu un IMC mai mare. Pericolul relativ al IMC mai mare scade, de asemenea, odată cu vârsta (20). Cu alte cuvinte, efectele bolilor cronice și ale altor factori catabolici maschează riscul asociat cu obezitatea, iar simpla ajustare în modelele statistice nu rezolvă neapărat această problemă.