Noile observații susțin raționamentul lui William Osler pentru sângerarea sistemică
Charles S. Bryan
Departamentul de Medicină Internă (Emerit), Facultatea de Medicină a Universității din Carolina de Sud, Columbia, Carolina de Sud
Abstract
Sângerarea a fost numită „punctul mort” al lui William Osler, în special în ceea ce privește pneumonia. De asemenea, nedumeritor a fost aprobarea sa pentru sângerare în cazuri selectate de insolatie. Observațiile clinice recente asupra pneumoniei și, într-o măsură mai mică, a loviturii de căldură susțin rațiunea lui Osler pentru scurgere de sânge în aceste condiții. Există acum o rațiune din secolul XXI pentru toate cele opt indicații pentru vărsarea de sânge sistemică enumerate de Osler în prima ediție a manualului său, Principiile și practica medicinii (1892): tratamentul insuficienței cardiace acute (șapte din cele opt indicații) sau scăderea rapidă a tensiunii arteriale (în hemoragia subarahnoidă însoțită de hipertensiune arterială severă). Aceste observații susțin narațiunea că în timpul vieții lui Osler, sângerarea a devenit mai „rațională” în mare parte pe baza experienței clinice cumulative.
Sângerarea terapeutică datează din antichitate și împrumută narațiunilor opuse. Pentru unii, vărsarea de sânge simbolizează practicile periculoase de odinioară. Pentru alții, inclusiv unii istorici medicali, medicii au sângerat deoarece uneori a funcționat, iar în timp sângerarea a devenit mai „rațională”. Ambele narațiuni sunt parțial corecte, cu o linie de despărțire undeva între 1830 și 1870.1–6 Lewis Thomas avea probabil în minte sângerarea când a scris: „S-a descoperit, cândva în anii 1830, că cea mai mare parte a medicinei era o prostie.” 7
Pneumonia a constituit un obstacol în calea celor care doresc să clarifice rațiunea sângerării, pentru medicii de altădată și istorici până în prezent. Menționat în acest context este Sir William Osler (1849-1919), care, în prima ediție a Principiilor și practicii medicinii (1892), a susținut vărsarea sistemică a sângelui (flebotomie, cunoscută atunci sub numele de venesecție) pentru opt condiții.8 Aceste susțineri, în special pentru pneumonie, i-au nedumerit pe observatori de-a lungul anilor, în măsura în care Michael Bliss, cel mai recent biograf al lui Osler, a numit-o „un punct mort”.
FUNDAL
Înainte de 1830, entuziasmul pentru vărsarea de sânge a scăzut și a curs, pe măsură ce „sistemele” de cauzalitate a bolii au venit și au plecat. În secolul al XVIII-lea, John Brown (1735–1788) din Edinburgh a propus că țesuturile vii sunt „excitabile” și bolile sunt fie stenice (excitare crescută), fie astenice (excitare scăzută). Brown a luat în considerare majoritatea bolilor astenice și, prin urmare, a folosit stimulente mai degrabă decât măsuri epuizante, cum ar fi sângerarea și purjarea. Benjamin Rush (1745–1813) din Philadelphia a concluzionat din epidemia de febră galbenă din 1793 că bolile deveniseră „stenice” și, în acest scop, a popularizat venesecția în SUA.10, Alții au făcut același lucru în Europa.
Istoricii de credit Pierre-Charles-Alexandre Louis (1787–1872) din Paris pentru că au împiedicat curgerea sângerărilor inutile. Între 1828 și 1835, Louis și-a aplicat metoda „numerică” (statisticile) la vărsarea de sânge, în special pentru pneumonie și, deși descoperirile sale nu au fost complet clare, au avut greutate.12 Elevii lui Louis, precum Marshall Hall (1790–1857) în Anglia și o cohortă de tineri americani care studiaseră la Paris s-au alăturat luptei. Până în anii 1850, vechea terapie „eroică” fusese abandonată în mare parte de mulți, și poate de cei mai mulți medici, în principal pe baza experienței clinice, a scepticismului terapeutic, a introducerii de noi remedii, a apariției școlilor rivale precum homeopatia și a liderilor de gândire precum Jacob Bigelow (1787-1879), al cărui Discurs despre bolile autolimitate (1835) a avut o influență extremă.13, 14 Pentru a explica de ce nu mai sângerează, unii medici au invocat teoria „schimbării tipului”, care susținea această boală., oamenii sau ambii se schimbaseră de la un tip stenic la unul astenic
În 1859, William Orlando Markham (1818–1891), într-un discurs adresat Societății Medicale și Chirurgice Regale din Marea Britanie, a concluzionat că beneficiul major al sângerării a fost ameliorarea „congestiei cardiopulmonare” .16 Aceasta a fost aproximativ echivalentul insuficienței cardiace., ”Un termen care nu a fost utilizat pe scară largă până în secolul al XX-lea.17 Flebotomia pentru insuficiența cardiacă acută, și în special pentru edemul pulmonar, este eminamente rezonabilă din perspectiva secolului al XXI-lea, ca modalitate de reducere a volumului de sânge în cazul în care diuretice puternice nu ar fi disponibile .18 Ulterior, recomandările pentru vărsarea sângelui au scăzut rapid pentru majoritatea afecțiunilor care nu implicau „congestie cardiopulmonară”.
În 1964, prezentul autor a raportat o analiză a vărsării de sânge, susținută de autorii manualelor de medicină publicate între 1830 și 1892, ultima dată aleasă ca anul în care Osler a scos manualul său.19 Aceste date au fost actualizate acum pentru a include 14 manuale reprezentative din SUA. de medicină publicată între 1830 și 2004 (Figura 1) .8, 20-32 Așa cum se arată în Figura 1, recomandările pentru sângerare au fost abandonate în manualele medicale între 1830 și 1892 pentru afecțiuni pentru care nu există nicio justificare după criteriile secolului XXI: acută meningită, nefrită și peritonită. Sângerarea a fost reținută pentru edem pulmonar acut. Sângerarea a fost, de asemenea, reținută pentru hemoragia cerebrală - în special, hemoragia subarahnoidă însoțită de hipertensiune arterială severă - ca o modalitate de scădere rapidă a tensiunii arteriale. Sângerarea pentru pneumonie a declanșat cea mai mare controversă și echivoc.
Recomandări pentru scurgere de sânge pentru nouă indicații selectate (alese pentru consistența nomenclaturii) în conformitate cu manualele de medicină din SUA publicate între 1830 și 2004.8, 20-32 Metode pentru evaluarea puterii recomandării de scurgere de sânge pe o scară de la 0 la 4 (adică niciodată în majoritatea cazurilor) sunt prezentate în anexa la un articol anterior
În 1856, o dezbatere amară cunoscută istoricilor sub numele de „controversa de sângerare din Edinburgh” a izbucnit în acel oraș între John Hughes Bennett (1812–1875) și William Pulteney Alison (1790–1859), decanul recunoscut al medicinei din Edinburgh. se referea în mare măsură la vărsarea de sânge pentru pneumonie. Alison a favorizat-o, iar Bennett s-a opus. În SUA, Alfred Lebbeus Loomis (1831–1895) s-a opus sângerării pentru pneumonie în ediția din 1885 a manualului său, 34 în timp ce Austin Flint (1812–1886) a susținut-o în ediția din 1894 a manualului său (publicat postum) și, de asemenea, în edițiile anterioare, pentru cazurile în care a existat „acumularea de sânge în cavitățile din partea dreaptă a inimii.” 35
Controversa despre vărsarea de sânge pentru pneumonie a continuat până în secolul XX. Abia în anii 1940 nu a fost redusă în mare măsură de medicamente antimicrobiene și de alte modalități de tratare a pneumoniei și a complicațiilor sale.
RECOMANDĂRILE OSLER PENTRU SĂNĂTURI
În tabelul 1 sunt prezentate cele opt indicații pentru vărsarea sistemică de sânge citate de Osler în prima ediție a manualului său. Termenul de insuficiență cardiacă nu era atunci utilizat în mod obișnuit; în manualul său, Osler a folosit-o doar în legătură cu difteria și tifoidul.8, 17 Observați, totuși, că Osler a descris simptomele și semnele insuficienței cardiace acute în primele cinci dintre aceste indicații: boală cardiacă valvulară cronică, arterioscleroză, hipertrofie cardiacă și dilatare, edem pulmonar și emfizem cu „o mare ingurgitare a venelor”. În hemoragia cerebrală, rațiunea lui Osler a fost „reducerea presiunii arteriale”. În 1901, prietenul apropiat al lui Osler și colegul mai tânăr Harvey Cushing (1869-1939) a demonstrat că o creștere acută a presiunii intracraniene precipită hipertensiunea extremă, confirmând raționamentul lui Osler.36, 37