Nitroprusia de sodiu în 2014 O analiză a conceptelor clinice
Daniel G Hottinger
Departamentul de Anestezie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN 55455, SUA
David S Beebe
Departamentul de Anestezie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN 55455, SUA
Thomas Kozhimannil
Departamentul de Anestezie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN 55455, SUA
Richard C Prielipp
Departamentul de Anestezie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN 55455, SUA
Kumar G Belani
Departamentul de Anestezie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN 55455, SUA
Abstract
Introducere și istorie
Nitroprusia de sodiu (SNP) este un cunoscut vasodilatator arterial și venos utilizat în practica clinică pentru scăderea tensiunii arteriale. Descoperită inițial în 1849 de Playfair, [1] prima utilizare a SNP raportată la un pacient a fost făcută de Johnson în 1922. [2] Siguranța și eficacitatea sa în scăderea tensiunii arteriale atunci când sunt administrate intravenos la pacienții cu hipertensiune severă au fost stabilite în 1955. [3] După utilizarea cu succes ca antihipertensiv intraoperator în 1970, [4] a câștigat rapid acceptarea ca agent cu acțiune rapidă utilă pentru a reduce hipertensiunea intraoperatorie, pentru a induce hipotensiunea pentru a reduce la minimum pierderile chirurgicale de sânge și pentru a scădea sarcina și pentru a îmbunătăți debitul cardiac în insuficiența cardiacă. A fost utilizat clinic în chirurgia cardiacă, crizele hipertensive, insuficiența cardiacă, chirurgia vasculară, chirurgia pediatrică și alte aplicații acute.
Cu toate acestea, rapoartele au început să apară la asocierea toxicității cu nitroprusidă și cianură, [5,6,7,8] cu administrarea produselor alimentare și a medicamentelor (FDA) care eliberează o nouă etichetare, subliniind acest risc în 1991. [9] În unele practici, agenții mai noi [incluzând nitroglicerina, blocantele canalelor de calciu, β-blocantele și agoniștii dopaminergici, [Tabelul 1] au înlocuit SNP, fie pentru că au fost recunoscuți ca fiind mai selectivi arterial, fie din cauza unui profil de efect secundar mai favorabil. În ciuda riscurilor, nitroprusida a continuat să fie utilizată în multe dintre setările de mai sus și în altele pentru proprietățile sale vasodilatatoare puternice și cu acțiune rapidă. În plus, amenințarea continuă a cianurii ca agent de război chimic în bioterorism continuă să alimenteze cercetarea pentru a inversa sau preveni otrăvirea cu cianuri și, prin urmare, prin asociere își păstrează interesul pentru nitroprusidă.
tabelul 1
Compararea vasodilatatoarelor sistemice disponibile pentru controlul hipertensiunii perioperatorii
Ultima recenzie proeminentă a SNP a fost făcută de Friederich și Butterworth în 1995. [10] De atunci, noile cercetări au aprofundat înțelegerea mecanismului său de acțiune, și-au perfecționat aplicația clinică prin compararea cu vasodilatatoarele mai noi, au elaborat în continuare efectele sale adverse și profilul de siguranță și au oferit promisiuni pentru inversarea potențialei sale toxicități semnificative.
Acum 40 de ani de la adoptarea pe scară largă a nitroprusidei și aproape 20 de ani de la ultima sa revizuire amănunțită, rezumăm noile evoluții importante pentru acest agent. Obiectivul nostru este de a oferi clinicienilor o înțelegere cuprinzătoare, actualizată a raportului beneficiu-risc a utilizării actuale a nitroprusidului în practica clinică. În plus, oferim date experimentale mai noi ale unui antidot pentru toxicitatea cianurii, care poate duce la un rol extins al nitroprusidului în viitor.
Mecanismul de acțiune și efectele hemodinamice
Nitroprusia de sodiu este o sare de sodiu solubilă în apă compusă din Fe 2+ complexat cu oxid nitric (NO) și cinci anioni cianuri [Figura 1]. În organism funcționează ca un promedicament, reacționând cu grupările sulfhidril asupra eritrocitelor, albuminei și altor proteine pentru a elibera NO. [11] NU, sau factor de relaxare derivat din endoteliu, stimulează guanil ciclaza să producă GMP ciclice, sechestrând calciu și inhibând contracția celulară. [12] La nivel tisular, aceste efecte ale NO duc la reducerea tonusului vascular în arterele conductelor musculare. [13] NO-ul eliberat din nitroprusidă scade rezistența vasculară cerebrală și, într-un studiu canin, s-a demonstrat că afectează oxigenarea creierului și a țesutului miocardic datorită creșterii manevrelor arterio-venoase. [14] Scade rezerva de flux coronarian, care este baza teoriei conform căreia nitroprusia poate provoca sindromul furatului coronarian, discutată mai jos [15].
Molecula de nitroprusidă de sodiu este o sare de sodiu formată din Fe complexat cu cinci anioni cianuri
Rolul NO în sistemul de coagulare și funcția trombocitelor a ridicat îngrijorarea că nitroprusida și alte medicamente care eliberează NO pot afecta coagularea, cel puțin teoretic. [16] Câteva studii au arătat capacitatea nitroprusidului de a inhiba agregarea plachetară in vitro [17] și in vivo. [18] Un studiu a arătat pierderi crescute de sânge intraoperator în chirurgia coloanei vertebrale cu nitroprusidă în comparație cu nicardipina, dar autorii nu credeau că acest lucru se datora neapărat vreunui efect asupra trombocitelor, ci mai degrabă ar putea fi explicat prin creșterea congestiei venoase. [19] Semnificația clinică, dacă este cazul, a administrării nitroprusidului la sângerare rămâne nedovedită.
La nivel global, efectul hemodinamic net al nitroprusidei este de a determina dilatarea arterială și venoasă, de a reduce sarcina, de a reduce presiunile de umplere ventriculare, de a reduce tensiunea arterială sistemică și de a crește debitul cardiac, fără a reduce semnificativ ritmul cardiac. Aceste proprietăți, împreună cu debutul rapid al nitroprusidei și capacitatea de a fi titrat la o tensiune arterială țintă, fac ca agentul să fie extrem de eficient în situațiile în care este indicată scăderea rapidă a tensiunii arteriale.
Utilizarea clinică, eficacitatea și avantajele comparative ale nitroprusidului
Dozare și administrare
Nitroprusidul de sodiu este de obicei început ca o perfuzie intravenoasă de 0,5 μg/kg/min și titrat pentru a se efectua, cu o doză maximă de 10 μg/kg/min (pentru perioade scurte de timp pentru a stabili controlul tensiunii arteriale). Datele limitate privind dozarea pediatrică sugerează că ratele de perfuzie trebuie să rămână sub 2 μg/kg/min și să rezerve doze mai mari pentru perioade scurte de timp pentru a stabili un control urgent al tensiunii arteriale. [20,21] SNP acționează în câteva minute și este eficient în situațiile clinice în care este urgentă este necesară scăderea tensiunii arteriale. Cu toate acestea, acest lucru înseamnă că necesită o monitorizare vigilentă pentru a evita apariția rapidă a hipo-perfuziei sau a hipotensiunii cu risc potențial de viață. Aceste proprietăți și-au limitat în mod tradițional utilizarea la terapie de scurtă durată în sala de operație, UCI, unitate de îngrijire cardiacă sau alte zone în care este disponibilă o monitorizare continuă atentă de către furnizori experimentați. Trebuie protejat de lumină pentru a preveni degradarea și eliberarea rapidă ulterioară a anionului de cianură la administrare. [22] Este posibil să nu fie necesară monitorizarea de rutină a nivelurilor de cianură.
Chirurgie cardiacă
Hipertensiunea arterială perioperatorie în chirurgia cardiacă este frecventă, raportată la 15-50% dintre pacienți în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată [23,24] și este un factor de risc pentru rezultatele adverse după intervenția chirurgicală. [25] Gestionarea hipertensiunii intraoperatorii este importantă deoarece labilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi, datorită autoreglării afectate a fluxului sanguin de organe, conferă acestora o predilecție pentru hipo-perfuzie și evenimente ischemice ulterioare și afectarea organelor. [26] De asemenea, poate produce perturbări anastomotice vasculare. Într-adevăr, o variabilitate mai mare a tensiunii arteriale a fost asociată cu creșterea mortalității perioperatorii de 30 de zile la pacienții cu chirurgie cardiacă. [27] Recomandarea este de a optimiza tensiunea arterială cu cel puțin 6 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală non-cardiacă; aceasta poate fi, de asemenea, o strategie rezonabilă în chirurgia cardiacă. [28] Agentul intraoperator ideal ar putea fi ușor și rapid titrat pentru a se efectua cu fluctuații minime ale tensiunii arteriale sau risc de hipotensiune.