Momentul operației bariatrice la persoanele cu obezitate și diabet
Abstract
Prevalența diabetului de tip 2 este în creștere rapidă la nivel mondial, alimentată de epidemia de obezitate, iar diabetul de tip 2 constituie acum o povară majoră de sănătate și economică pentru multe țări și sisteme de sănătate. Pierderea în greutate, realizată prin reducerea aportului de energie și creșterea activității fizice prin modificarea stilului de viață, este piatra de temelie în tratamentul diabetului de tip 2 și în prevenirea acestuia la populațiile cu risc crescut (1). Cu toate acestea, în special la pacienții cu obezitate severă, pierderea în greutate este dificil de obținut și susținut doar cu modificările stilului de viață (2). În prezent, chirurgia bariatrică este cea mai eficientă strategie de scădere în greutate la pacienții cu obezitate severă și utilizarea acesteia este recomandată la adulții cu IMC> 35 kg/m2 și diabet de tip 2, mai ales dacă diabetul sau comorbiditățile asociate sunt dificil de controlat cu stilul de viață și terapie farmacologică (1.3).
Curs clinic de diabet de tip 2. Diagnosticul diabetului de tip 2 urmează de obicei o lungă fază asimptomatică pre-diabetică. Timpul depășit, complicațiile macro și micro-vasculare încep să se acumuleze până când vor apărea evenimente macro sau micro-vasculare majore, provocând dizabilități și/sau moarte.
În această lucrare, noi dovezi cu privire la eficacitatea chirurgiei bariatrice în prevenirea și gestionarea diabetului de tip 2 la pacienții obezi vor fi revizuite pe scurt (Tabelul 1) și vor fi dezvoltate unele considerații cu privire la momentul mai adecvat pentru chirurgia bariatrică în cursul diabeticului.
tabelul 1
| Prediabet | Reducere foarte documentată, foarte semnificativă, a cazurilor noi de diabet de tip 2 (5,6) |
| Diabetul de tip 2 cu debut recent | Potențial ridicat bine documentat de remisie a diabetului (7-10); reducerea documentată a incidenței complicațiilor macro și micro-vasculare (11,12) |
| Diabetul de tip 2 cu complicații macro- și micro-vasculare inițiale | Posibila regresie a complicațiilor macro și micro-vasculare sugerată în unele studii (13,14) |
| Diabetul de tip 2 cu complicații macro- sau micro-vasculare stabilite în stadiul final | Fără regresie și, în unele cazuri, progresia complicațiilor micro-vasculare (nefropatie diabetică și retinopatie) (14,15); fără câștig în supraviețuire (16) |
Rolul pierderii în greutate în diabetul de tip 2: lecții din studiile privind stilul de viață
Două mari studii seminale randomizate de control au testat eficacitatea programelor de modificare a stilului de viață pentru prevenirea diabetului de tip 2 la populațiile cu risc crescut (17,18). Atât în studiul finlandez de prevenire a diabetului (17), cât și în programul de prevenire a diabetului (DPP) (18), pacienții supraponderali sau obezi cu toleranță redusă la glucoză au fost repartizați la îngrijirea standard sau la o intervenție intensivă a stilului de viață cu obiective specifice dietetice și de activitate fizică, inclusiv realizarea și menținerea unei pierderi în greutate de 5-7%. În ciuda faptului că doar 40-50% dintre pacienți au atins niveluri predefinite de scădere în greutate și că s-a observat recâștigarea greutății, s-a realizat o reducere semnificativă cu 58% a incidenței de 4 ani a diabetului de tip 2 în ambele studii (5,6). Mai mult, un efect protector prelungit al modificărilor stilului de viață asupra diabetului a fost observat la ani de la terminarea studiilor, când majoritatea efectelor programului de intervenție asupra greutății corporale nu mai erau evidente (19,20).
Studiul Look AHEAD a fost un RCT foarte mare care a examinat efectele unei intervenții intensive de stil de viață asupra incidenței evenimentelor de boli cardiovasculare majore (BCV) la persoanele supraponderale sau obeze cu diabet de tip 2 (21). Pacienții au fost repartizați la asistența și educația convențională a diabetului sau la un program intensiv de intervenție în stilul de viață cu un obiectiv de scădere în greutate de 10%. Participanții la intervenția intensivă a stilului de viață au pierdut în medie 8,6% din greutatea corporală inițială în primul an al studiului și au menținut o pierdere medie în greutate de 4,7% după 4 ani (2). Această pierdere în greutate moderată, dar susținută, a fost asociată cu îmbunătățiri ale stării de sănătate, controlului glicemic și factorilor de risc pentru BCV (2) și cu rate foarte mici de remisie completă a diabetului (22). Cu toate acestea, Institutele Naționale de Sănătate au decis să oprească prematur studiul Look AHEAD din cauza eșecului de a realiza o reducere semnificativă a apariției evenimentelor cardiovasculare în grupul de intervenție (23).
Chiar dacă acceptăm că o scădere moderată în greutate este benefică la pacienții supraponderali și obezi cu pre-diabet (17,18) și diabet manifest (2), dovezile recente par să sugereze că acest lucru poate să nu fie cazul la anumite grupuri de diabetici. Relația dintre schimbarea în greutate și mortalitate a fost investigată într-o analiză post-hoc a datelor din studiul PRO activ, un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a investigat efectul pioglitazonei asupra mortalității și a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și co-morbiditate cardiovasculară preexistentă. În mod surprinzător, scăderea în greutate în timpul studiului a fost asociată cu mortalitate totală și cardiovasculară crescută și nu redusă (24). Rezultatele unei analize post-hoc ar trebui interpretate cu prudență, dar nu putem exclude posibilitatea ca pierderea în greutate să confere mai mult rău decât beneficii la pacienții cu evoluție diabetică avansată și complicații stabilite, așa cum sugerează alte boli cronice avansate, cum ar fi insuficiența cardiacă (25). ) sau boală renală în stadiu terminal (26).