Microangiopatia trombotică și virusul imunodeficienței umane în era eculizumab Clinical

Anna Jin, Laleh Boroujerdi-Rad, Gaurang Shah, Joline L.T. Chen, Microangiopatia trombotică și virusul imunodeficienței umane în era eculizumab, Clinical Kidney Journal, volumul 9, numărul 4, 1 august 2016, paginile 576-579, https://doi.org/10.1093/ckj/sfw035

Microangiopatiile trombotice (TMA) includ purpura trombotică tromobocitopenică și sindromul hemolitic uremic (HUS). Printre aceste afecțiuni, SHU atipic este acum recunoscut a fi o boală a dereglării căii complementare alternative. Eculizumab este un anticorp monoclonal umanizat recombinat care se leagă de proteina complement C5 și previne clivarea C5 la C5a și C5b. Eculizumab a fost utilizat ca tratament nou pentru TMA mediată de complement. Prezentăm un caz al unui pacient cu infecție cu virusul imunodeficienței umane care a dezvoltat TMA și a fost tratat cu succes cu eculizumab. Efectul tratamentului pe termen lung cu acest nou medicament este necunoscut și sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili linii directoare în gestionarea acestei afecțiuni.

Introducere

Microangiopatia trombotică (TMA) este un sindrom clinic care se poate prezenta sub formă de purpură trombocitopenică trombotică (TTP) sau sindrom hemolitic uremic (HUS) [1]. În TMA, microtrombii de trombocite sau prezența fibrinei determină consumul și întreruperea trombocitelor și a celulelor roșii din sânge (globule roșii) în microvasculatură [1]. TTP este caracterizat istoric de pentad de febră, anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie, leziuni renale acute (AKI) și deficite neurologice [1], în timp ce HUS este o triadă clinică compusă din anemie hemolitică, trombocitopenie și AKI. Manifestările renale sunt predominante în HUS, în timp ce tulburările neurologice sunt predominante în TTP [2]. Cea mai frecvent acceptată nomenclatură din literatura contemporană definește TMA pentru a include atât TTP cât și HUS (forme tipice și atipice) [3]. TTP este acum cunoscut a fi asociat cu un deficit dobândit sau congenital în factorul von Willebrand (vWF) -protează de scindare, cunoscut sub numele de ADAMTS13 (o dezintegrină și metaloproteinază cu un motiv de trombospondină tip 1, membrul 13), ducând la tromboză microvasculară [3] ]. HUS atipic (aHUS) este un termen rezervat pacienților cu dereglare a căii alternative complementare.

Cel mai recent, a fost publicat un consens internațional pentru a clarifica în continuare nomenclatorul HUS [4]. HUS este clasificat pe baza etiologiei - condiții autoimune, ereditare, postinfecțioase, coexistente sau HUS inexplicabile. Un exemplu de HUS autoimun este anticorpii anti-factor H complementari. HUS ereditar include defectul cobalaminei C, mutația diacilglicerol kinazei and și dereglarea căii complementare alternative. Mutațiile frecvente găsite în disregularea alternativă a căii complementului includ trombomodulina, proteina cofactorului de membrană, factorii C3 și complementului B, H sau I. Prin urmare, termenul TMA mediat de complement a apărut de asemenea recent și este adesea utilizat interschimbabil cu aHUS [5]. HUS postinfecțios include gripa H1N1, Streptococcus pneumoniae, precum și toxina Shiga și Shigella, care sunt denumite ST-HUS. Bolile medicale despre care se știe că sunt asociate cu HUS includ transplantul de măduvă osoasă sau de organe solide, malignitate, lupus eritromatos sistemic și infecția cu virusul imun uman (HIV).

Odată cu apariția inhibitorului complementului, eculizumab, singurul agent aprobat pentru tratamentul aHUS, spectrul tratamentului s-a extins și există o îmbunătățire notabilă a mortalității și a rezultatului [6]. Prezentăm un caz al unui pacient cu TMA asociat cu infecția cu HIV care este tratat cu succes cu eculizumab. Din câte știm, acesta este primul raport de acest gen.

Raport de caz

Un bărbat afro-american în vârstă de 59 de ani, cu antecedente de HIV și funcție renală normală, a fost transferat la spitalul nostru de la camera de urgență din afară, cu dureri abdominale și confuzie. Pacientul nu avea antecedente familiale de boli de rinichi. Factorii de risc pentru HIV au inclus mai mulți parteneri heterosexuali și un istoric îndepărtat de transfuzie de sânge. Pacientul a fost tratat cu terapie antiretrovirală foarte activă (TARGA) din 1997, deși respectarea recentă era în discuție. Nu au existat antecedente de diaree, medicamente fără prescripție medicală, medicamente pe bază de plante sau consum ilicit de droguri.

În drum spre spitalul nostru, pacientul a avut primul său episod de convulsii generalizate. Semnele vitale la sosire erau după cum urmează: temperatura 37,1 ° C, ritmul cardiac 80 bătăi pe minut, frecvența respiratorie 20 pe minut și tensiunea arterială 164/92 mmHg. Pacientul a fost inițial treaz și coerent, dar letargic. Examenul cardiopulmonar a fost normal. Abdomenul era moale, dar ușor fraged la palpare. Nu s-au observat edeme la nivelul membrelor inferioare sau erupții cutanate. Nu au existat deficite neurologice focale, cu excepția vorbirii neclare. Restul examenului nu a fost remarcabil.

Datele inițiale de laborator, rezumate în tabelul 1, au fost remarcabile pentru un nivel seric de creatinină de 141,4 µmol/L (1,6 mg/dL), trombocitopenie profundă și valori necunoscute pentru nivelul seric de potasiu, nivelul seric de lactat dehidrogenază și funcția hepatică datorită hemoliză. Frotiul periferic a fost remarcat pentru multe schistocite. Numărul de CD4 al pacientului a fost de 73 de celule/uL, iar încărcătura virală HIV serică a fost de 448 de copii/ml. Analiza urinei a arătat 2+ proteine, o cantitate mare de sânge, 11 globule roșii/câmp cu putere mare (HPF) și 4 celule albe din sânge/HPF. Sedimentul de urină a fost remarcabil pentru eritrocitele dismorfice, dar nu s-au văzut aruncări. Un studiu privind scaunul a fost negativ pentru Salmonella, Shigella și Shiga toxinele 1 și 2.

* eGFR calculat pe baza formulei de modificare a dietei în bolile renale (MDRD).

Starea clinică a pacientului s-a deteriorat rapid cu alterarea stării mentale și insuficienței respiratorii care necesită intubație în ziua spitalului 3. TTP a fost diagnosticul inițial, având în vedere constatările de trombocitopenie, AKI, modificări neurologice cu convulsii și anemie hemolitică. Pacientul a primit zilnic plasmafereză pentru presupusa TTP. Funcția renală a continuat să se înrăutățească, iar pacientul a fost anuric până la spital în ziua 9, necesitând inițierea tratamentului de hemodializă. În următoarele 2 săptămâni, pacientul a continuat să aibă convulsii în ciuda tratamentului anticonvulsivant și a necesitat zilnic trombocite și/sau transfuzii de globule rachide.

Rezultatul testului ADAMTS13 obținut înainte de inițierea plasmaferezei a fost raportat ca fiind normal la 72%; astfel, diagnosticul de lucru sa mutat la SUA. Plasmafereza a fost întreruptă și a fost inițiat eculizumab 900 mg în fiecare săptămână. Prin cea de-a treia perfuzie cu eculizumab, trombocitele s-au îmbunătățit la 60-90 × 10 9/L. La momentul celui de-al patrulea tratament, trombocitele se normalizaseră la 200 × 10 9/L. Prin al șaselea tratament, hemoglobina s-a stabilizat în jur de 6,2 mmol/L (10 g/dL). Funcția renală s-a îmbunătățit treptat, iar pacientul nu mai necesită hemodializă după 2 luni. Starea sa mentală s-a îmbunătățit treptat și a rămas fără crize. Pacientul a fost înțărcat de pe suportul ventilatorului după 2 luni.