Memento de lecție clinică importantă Icter obstructiv indus de ascarioză biliară
Aine Keating
1 Școala de medicină Norwich, Universitatea din East Anglia, Norwich, Marea Britanie
James Aidan Quigley
1 Școala de medicină Norwich, Universitatea din East Anglia, Norwich, Marea Britanie
Al Frederick Genterola
2 Departamentul de chirurgie generală, Spitalul regional Memorial Corazon Locsin Montelibano, orașul Bacolod, Filipine
Abstract
Ascaris lumbricoides este una dintre cele mai răspândite infecții parazitare, în special în țările în curs de dezvoltare. Prezența sa poate duce la o multitudine de prezentări, una dintre cele mai rare fiind icter obstructiv din cauza migrației viermelui în arborele biliar. Descriem un caz al unui bărbat care s-a prezentat de urgență chirurgilor generali care s-au plâns de dureri abdominale, febră, icter și vărsături. S-a folosit ultrasunete și s-a pus diagnosticul de ascarioză biliară. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale constând dintr-o colecistectomie, explorarea căilor biliare comune și coledochostomia tubului T. Raportul nostru evidențiază etiologia variată a icterului obstructiv și importanța includerii ascariazei biliare în diagnosticul diferențial al pacientului icterizat, în special din zonele endemice.
fundal
Ascaris lumbricoides este un viermi nematod care este cea mai frecventă infecție helmintică din întreaga lume și este responsabil pentru aproximativ 60.000 de decese în fiecare an. 1 Boala este cea mai răspândită în țările în curs de dezvoltare tropicale și subtropicale, în principal datorită măsurilor de igienă și sănătate publică slabe care încurajează transmiterea și infecția între populațiile sărace. 2 Infecția cu ascariază este neobișnuită în lumea dezvoltată și este posibil ca majoritatea studenților și medicilor din Marea Britanie să fie doar vag familiarizați cu infecția. Într-adevăr, bolile infecțioase tropicale de multe ori nu primesc prea multe ore de predare în programa medicală din cauza unui program de predare deja suprasolicitat. Cu toate acestea, odată cu creșterea bogăției care permite mai multe deplasări, rate crescute de migrație și majoritatea studenților din Marea Britanie care fac cursuri elective în zonele endemice cu ascariază, este mai important ca niciodată ca clinicienii și studenții să fie familiarizați cu simptomele, diagnosticul și tratamentul infecției cu ascariază. 3
Prezentarea cazului
Un șomer în vârstă de 42 de ani a participat la secția de urgență, plângându-se de o istorie de 3 zile de durere abdominală în cadranul superior drept. De asemenea, s-a plâns de febră, greață și vărsături. Pacientul a fost vizibil icterizat la prezentare. În urma unei anchete suplimentare, pacientul a negat orice scădere în greutate, anorexie, prurit sau schimbare a scaunelor.
Interesant este faptul că pacientului i s-a introdus un tub de colocistostomie în aprilie 2010 ca tratament pentru colangită, dar s-a auto-descărcat împotriva sfatului și a fost pierdut în urma monitorizării (el a raportat că a scos tubul singur).
Istoricul familial nu a fost remarcabil, iar pacientul nu lua medicamente obișnuite și nu a raportat alergii. La întrebarea despre stilul său de viață, el a raportat că a consumat 3-9 unități de alcool pe săptămână, o istorie de 15 ani pe an și era singur.
La observarea inițială, pacientul a fost evident icter. O examinare ulterioară a arătat că semnele sale vitale nu erau remarcabile, cu excepția unei hipotensiuni ușoare (cu o tensiune arterială de 90/70 mm Hg). Palparea abdominală a relevat un abdomen moale, fără mase, dar sensibilitate în cadranul superior drept și un semn pozitiv al lui Murphy. Nu a fost nimic de remarcat în restul examinării.
Investigații
Au fost efectuate teste de sânge care au evidențiat altceva decât o leucocitoză (15,3 × 10 9/l) cu neutrofilie de 89%. Alte rezultate de interes includ o albumină redusă (2,7 g/dl) și o ușoară hipokaliemie (3,3 meQ/l)
Cele mai semnificative rezultate, cu toate acestea, au fost în ceea ce privește nivelurile de bilirubină. Bilirubina totală a fost crescută la 5,81 mg/dl; bilirubina indirectă a crescut ușor (0,92 mg/dl) și bilirubina directă a crescut semnificativ (4,88 mg/dl).
Amilaza serică a fost normală și, împreună cu o ecografie care nu prezintă nicio patologie pancreatică, am exclus pancreatita.
Imagistica a fost efectuată prin ultrasunete care a furnizat diagnosticul definitiv. Raportul a afirmat că a existat coledocolitiază cu ascarioză a căilor biliare comune (CBD) și intrahepatice dilatate cu diametre care depășesc media de 2 mm. Nu au fost vizualizate pietre intra-hepatice. CBD a măsurat 1,5 cm, iar vezica biliară a fost contractată fără pietre văzute.
Diagnostic diferentiat
Pe baza istoricului și ținând cont de starea socială a pacientului, diferențialul nostru a inclus hepatită virală, hepatită alcoolică, colangiocarcinom, piatră CBD, cancer al capului pancreasului, carcinom al ampulei Vater, pancreatită și cancer al vezicii biliare.
Testarea serologiei virale a exclus hepatita infecțioasă ca cauză. Pe baza istoricului social al pacientului și a nivelurilor normale de aspartat transaminază (AST) și alanină transaminază (ALT), am ajuns la concluzia că hepatita alcoolică era o cauză mai puțin probabilă. Colangiocarcinomul a rămas o posibilă cauză, deoarece instalațiile de colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP) nu erau disponibile la spital pentru a-l exclude cu siguranță și a fost exclus doar în timpul intervenției chirurgicale. Scanarea CT nu a fost efectuată pentru acest pacient din motive financiare, ceea ce însemna că singura modalitate de imagistică care exclude diferențiale a fost ultrasunetele. Acest lucru nu a fost ideal, deoarece limitările acestei modalități înseamnă că este adesea dificilă vizualizarea pancreasului pentru a exclude patologia. Aceasta a fost o lecție interesantă pentru autorii care sunt amândoi obișnuiți cu investigații optime efectuate în spitalele Serviciului Național de Sănătate (NHS). Chirurgii au spus că malignitatea este puțin probabilă din cauza absenței pierderii în greutate și a naturii acute a prezentării; cu toate acestea, acest lucru a fost exclus cu siguranță exclus la operație.