Markeri biochimici ai posibilităților și limitărilor ischemiei intestinale acute

Abstract

Introducere

Deși ischemia intestinală acută este o urgență abdominală relativ rară, această afecțiune poate fi asociată cu morbiditate și mortalitate ridicate datorate fluxului sanguin arterial sau venos inadecvat care rezultă din embolie, tromboză sau o stare non-ocluzivă de flux scăzut în circulația splanchnică (1) . Ischemia intestinală acută poate implica intestinul subțire sau gros și, de obicei, prezintă dureri abdominale severe nespecifice severe (1). Mortalitatea variază de obicei între 60-80% în funcție de etiologie, vârstă și întârziere diagnostic (2,3).

În general, această afecțiune reprezintă mai puțin de 1% din totalul internărilor acute la serviciile de urgență, dar un diagnostic rapid și un management terapeutic sunt convingătoare pentru restabilirea adecvată a fluxului sanguin și prevenirea necrozei intestinale, până la moartea pacientului (4). Fiziopatologia este complexă și polifacetică. Insuficiența vasculară acută intestinală duce la activarea reninei-angiotensinei, stimulare simpatică, vasospasm și, în consecință, hipoxie (5). Aceste evenimente pot provoca moartea celulelor prin apoptoză, cu descuamarea celulară a vilozităților intestinale ale mucoasei (5,6). Afectarea barierei epiteliale favorizează, de asemenea, contactul cu microorganisme sau endotoxine, cu dezvoltarea ulterioară a unei afecțiuni inflamatorii. Persistența ischemiei poate duce apoi la o evoluție a infarctului transmural către leziuni ireversibile și necroză, perforație intestinală și eliberare de bacterii și toxine în circulația sistemică (6).

Biomarkeri de hipoxie și stres oxidativ

Cei mai interesanți biomarkeri clinici interesați de stresul oxidativ apar într-adevăr lactat, IMA și α-GST. Acidul lactic este generat în mod predominant din și metabolizat în piruvat de lactatul dehidrogenază (LDH). Acest compus este prezent în natură în doi izomeri separați. L-lactatul este produsul final al glicolizei anaerobe, în timp ce D-lactatul este generat în principal de metabolismul bacteriilor intestinale. Deoarece celulele de mamifere conțin doar L-LDH, izomerul sintetizat endogen la om este aproape exclusiv L-lactat, care crește semnificativ în timpul hipoperfuziei tisulare și al hipoxiei celulare (14).

Mai multe studii clinice au raportat valori crescute ale sângelui L-lactat la marea majoritate a pacienților cu ischemie mezenterică acută (12,15). Mai precis, Janda și colab. (16) au arătat o creștere de 10 ori a acidului lactic la pacienții care au dezvoltat ocluzie postoperatorie a arterelor intestinale. Studiile experimentale au confirmat, de asemenea, că lactatul din sânge crește semnificativ după ischemia mezenterică (17). Aydin și colab. a observat, de asemenea, că valorile medii ale L-lactatului au început să crească la 4 ore după cu ischemie mezenterică indusă prin ligarea arterei mezenterice superioare la șobolani și această creștere a durat până la a 6-a oră (18). Indiferent de această constatare promițătoare, L-lactatul rămâne un biomarker slab specific al ischemiei intestinale, deoarece valorile sale sanguine tind să crească în multe alte boli intestinale și non-intestinale, cum ar fi perforația stomacului, pancreatita, apendicita perforată, ceto diabetic acidoză și malignitate (19.20).

D-lactatul este produs în mod normal la concentrații foarte scăzute la om. Cantitatea mică de D-lactat prezentă în mod normal în sânge provine în principal din producția celulară considerată cale metilglioxală sau din ingestia de alimente care conțin D-lactat, cum ar fi iaurturi, smântână și brânză (și, într-o măsură mai mică, roșii, măr, bere și vin) (21). Deoarece unele specii bacteriene conțin în mod constitutiv atât enzime L, cât și enzime D și, prin urmare, au capacitatea de a genera D-lactat, bacteriile rezidente în mod normal în intestinul gros sunt probabil sursa cauzei D-lactatului (22). Pe de altă parte, o modificare a integrității mucoasei datorată ischemiei intestinale poate fi o cauză rezonabilă a concentrației crescute de D-lactat în sânge. În meta-analiza lui Treskes și colab. (10), incluzând șase studii, sensibilitatea și specificitatea combinate a D-lactatului pentru diagnosticarea ischemiei mezenterice acute au fost de 0,72 (IC 95%: 0,59-0,82) și 0,74 (IC 95%: 0,69-0,79), respectiv. Cu toate acestea, studiile incluse s-au caracterizat printr-o eterogenitate mare pentru selecția pacienților, metodele utilizate pentru măsurarea D-lactatului și momentul prelevării de probe de sânge (10).

Deși, prin urmare, D-lactatul pare să funcționeze mai bine decât L-lactatul datorită sursei sale exclusiv intestinale, rezultatele obținute în diferite studii sunt în mare parte inconsecvente (23). În special, s-au observat valori crescute ale D-lactatului la pacienții cu sindrom de intestin scurt sau intervenție chirurgicală de bypass jejunoileal, precum și la subiecții cu aport ridicat de carbohidrați, scăderea motilității colonului sau la cei care utilizează probiotice (20).

α-GST este un alt biomarker al stresului oxidativ potențial util pentru diagnosticarea ischemiei intestinale (35-37). În recenta meta-analiză a lui Treskes și colab., Incluzând 3 studii, sensibilitatea și specificitatea combinate pentru diagnosticarea ischemiei intestinale acute au fost de 0,68 (IC 95%: 0,54-0,80) și 0,84 (IC 95%: 0,75-0,91) (10 ). De asemenea, ar putea fi obținută o zonă relativ satisfăcătoare sub curbă (ASC) (adică 0,88 ± 0,05). Deoarece α-GST este implicată în detoxifierea intracelulară prezentă atât în celulele intestinale, cât și în celulele hepatice, valorile acestei enzime au crescut adesea și la pacienții cu ischemie hepatică (38), reducând astfel potențialul de diagnosticare pentru ischemia intestinală acută. Mai mult decât atât, activitatea α-GST poate fi măsurată doar folosind pachete ELISA de până acum, care se caracterizează printr-un timp de răspuns relativ lung și, prin urmare, sunt în mare parte inadecvate pentru diagnosticarea urgentă.