Managementul scurgerilor anastomotice colorectale
Michael S. Thomas
1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinică Ochsner, Școala Clinică Ochsner Universitatea din Queensland, New Orleans, Louisiana
David A. Margolin
1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinică Ochsner, Școala Clinică Ochsner Universitatea din Queensland, New Orleans, Louisiana
Abstract
Scopul acestui articol este de a prezenta strategii pentru prevenirea și gestionarea eșecului restaurării chirurgicale a continuității intestinale. În ciuda îmbunătățirilor tehnicii chirurgicale și a îngrijirii perioperatorii, apar încă scurgeri anastomotice și, odată cu acestea, apar morbiditate crescută, mortalitate, durata șederii și costuri. Datorită consecințelor devastatoare pentru pacienții cu anastomoze eșuate, au existat o multitudine de materiale și tehnici utilizate de chirurgi pentru a crea anastomoze intestinale mai bune. De asemenea, vom discuta despre strategiile de gestionare a scurgerilor anastomotice atunci când apar inevitabil.
Anastomoza intestinală ca tehnică chirurgicală viabilă a intrat în uz după recunoașterea lui Antoine Lembert (1802–1851) a importanței apoziției seroase într-o anastomoză intestinală, urmată de experimentele canine de William Stewart Halsted (1852–1922) care identifică forța mecanică și necesitatea includerii stratul submucosal într-o anastomoză. 1 Eșecul anastomozelor colorectale poate avea consecințe grave, atât acute, cât și pe termen lung, incluzând perioade mai lungi de ședere, mai multe intervenții și creșterea morbidității și mortalității. 1 Ratele de scurgere anastomotică colorectală variază de la 6 la 30%, în funcție de factorii de risc și de definițiile variate ale scurgerii anastomotice. 2 Este esențial să identificăm scurgerile devreme pentru a minimiza potențialele morbidități ale acestei complicații. În ciuda progreselor în combaterea infecțiilor chirurgicale, a dispozitivelor noi pentru reaproximarea intestinului, a înțelegerii mai bune a factorilor de risc pentru complicațiile anastomotice și a îngrijirii perioperatorii îmbunătățite, continuăm să luptăm cu apariția și gestionarea acestei complicații.
Factori de risc
Localizarea unei anastomoze este determinantul cel mai consecvent al scurgerii anastomotice. Cu cât anastomoza este mai distală, cu atât este mai mare probabilitatea de eșec, cu rezecția unui cancer rectal distal având un risc crescut de cinci ori mai mare de scurgere anastomotică în comparație cu rezecția pentru cancerul de colon. 3 Studii multiple au descoperit că bărbații supuși rezecției rectale au o rată de scurgere anastomotică mai mare, probabil din cauza limitelor înguste ale bazinului masculin și a dificultății tehnice crescute rezultate din operație. 4 5 Condițiile preexistente în țesuturile pacienților pot crește, de asemenea, riscul de scurgere. Stumpf și colegii săi au constatat o diferență semnificativă în raportul depunerii de colagen de tip I/III, precum și o creștere a expresiei matricei metaloproteinazei la pacienții cu scurgeri anastomotice. 6 Alți factori de risc includ malnutriția, imunosupresia, diabetul zaharat, utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) și radioterapia.
Malnutriție
Medicament antiinflamator nesteroidian
Diabet
Radiația pelviană
Pacienții tratați cu radiații neoadjuvante pentru cancer rectal prezintă un risc mai mare de scurgere anastomotică. Chirurgii care efectuează rezecții rectale pentru cancer pot avea un prag mai mic pentru diversiunea proximală din cauza riscului mai mare de complicații.
Factori intraoperatori
Anastomoza intestinului se vindecă într-un mod complex și coordonat, care a fost împărțit în mod arbitrar în faze. Scopul unei anastomoze chirurgicale este de a aproxima cele două capete ale intestinului până când vindecarea țesuturilor a ajuns la o rezistență suficientă pentru a susține funcția biologică a digestiei. Inițial, nici o forță nu vine din vindecarea țesuturilor, iar conexiunea trebuie menținută complet prin tehnica chirurgicală aleasă. Metoda anastomozei se bazează adesea pe preferința chirurgului. Opțiunile includ o anastomoză cusută manual sau capsată în diverse configurații, de exemplu, de la o parte la alta, de la un capăt la altul, de la un capăt la altul sau de la un capăt la altul. Opțiunile suplimentare includ materialul de sutură, înălțimile discontinue, numărul de straturi și alte strategii pentru protejarea unei anastomoze născute. Nu s-a demonstrat că o anastomoză cusută manual are unul sau două straturi de sutură pentru a afecta incidența scurgerii anastomotice, atâta timp cât seroza este pusă și submucoasa este încorporată. 15 Preferințele chirurgului vor dicta multe dintre aceste decizii, dar principiile unei anastomoze adecvate rămân neschimbate: o aproximare fără tensiune a intestinului sănătos, bine perfuzat, neobstrucționat.