Lichide de întreținere și lichide de înlocuire la copii - Consilier pentru tratamentul cancerului
1. Descrierea problemei
Ce trebuie să știe fiecare clinician
Majoritatea copiilor dintr-o terapie intensivă primesc lichide intravenoase, în special în cursul inițial. Furajele enterale sunt obiectivul final, dar pot fi excluse din cauza unor contraindicații specifice (de exemplu, intervenții chirurgicale abdominale, detresă respiratorie). Pacienții care sunt NPO necesită lichide de „întreținere”, cu excepția cazului în care este prezentă o supraîncărcare de volum severă. Pacienții pot necesita lichide suplimentare de „înlocuire” pentru a soluționa pierderile excesive în curs (de exemplu, producția de GN). În plus, mulți pacienți necesită resuscitare volumică din cauza epuizării volumului intravascular.
Lichide de întreținere
Lichidele de întreținere sunt utilizate atunci când un pacient este NPO. Lichidele de întreținere constau din apă, glucoză, sodiu și potasiu. Glucoza previne cetoacidoza înfometării și scade probabilitatea de hipoglicemie. Apa, sodiul și potasiul protejează pacientul de deshidratare și tulburări electrolitice.
Rata fluidelor de întreținere
Variația mare a dimensiunii copiilor dictează faptul că rata fluidelor de întreținere este ajustată în funcție de mărimea pacientului. În timp ce există formule bazate pe suprafața corpului, greutatea este în general utilizată pentru a determina rata fluidelor intravenoase. Greutatea corporală ideală (ajustarea pentru adipozitate crescută) sau greutatea uscată (ajustarea pentru supraîncărcarea volumului sau reducerea volumului) au avantaje teoretice, dar greutatea reală a pacientului este utilizată în general din motive practice. Mai mult, aceste diferențe sunt, în general, fără consecințe clinice, dat fiind faptul că rata calculată este o estimare care se bazează pe funcția renală normală pentru menținerea pacientului într-o stare euvolemică. Tabelul I oferă formule pentru calcularea fluidelor de întreținere ca volum total pe 24 de ore sau ca o rată pe oră:
Tabelul I.
| 0-10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg |
| 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg pentru fiecare kg> 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg pentru fiecare kg> 10 kg |
| > 20 kg | 1500 + 20 ml/kg pentru fiecare kg> 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg pentru fiecare kg> 20 kg |
| Maxim | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
Viteza lichidelor de întreținere nu este adecvată pentru pacienții cu depleție de volum sau pierderi excesive de lichide/electroliți. Acestea furnizează prea mult lichid pentru pacient cu supraîncărcare de volum, mai ales dacă funcția renală este afectată.
Compoziția fluidelor de întreținere
Lichidele de întreținere tradiționale la copii sunt destul de hipotonice, 0.2 NS sau 1/4 NS fiind utilizate la copii cu greutatea mai mică de 10-20 kg și 1/2 NS la copiii mai mari. Acest lucru se bazează pe argumente teoretice, inclusiv faptul că laptele matern și formulele pentru sugari termeni au un conținut de sodiu mai mic de 10 mEq/L.
Cu toate acestea, utilizarea fluidelor hipotonice a fost asociată cu hiponatremie iatrogenică la copii. Se crede că aceasta este secundară stimulilor multipli pentru producerea de ADH la copilul internat (de exemplu, epuizarea volumului, durere, greață, medicamente). Producția de ADH inhibă excreția de apă de către rinichi, mecanismul obișnuit de protecție împotriva hiponatremiei.
Întrucât aproape toți copiii dintr-o unitate de terapie intensivă vor avea cel puțin un stimul pentru producerea de ADH, lichidul izotonic este în general fluidul de „întreținere” inițial preferat (NS sau LR), cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică, cum ar fi hipernatremie sau supraîncărcare de volum.
Conținutul de sodiu al lichidului de întreținere poate fi redus dacă pacientul dezvoltă supraîncărcare de volum sau hipertensiune. Este prudent să monitorizați concentrația de sodiu cel puțin zilnic la un pacient cu terapie intensivă pentru a detecta creșteri sau scăderi ale concentrației serice de sodiu și apoi reglați viteza sau compoziția lichidului de întreținere, în funcție de situația clinică.
D5 este compoziția standard de dextroză a fluidelor de întreținere. Există câteva indicații pentru furnizarea unei doze mai mici de dextroză. Acestea includ hiperglicemie severă sau traumatism cerebral traumatic. O concentrație mai mare de dextroză poate fi adecvată ca strategie pentru asigurarea unei livrări adecvate de dextroză în situații specifice, cum ar fi la un pacient cu o eroare înnăscută a metabolismului.
Compoziția tradițională de potasiu a fluidelor de întreținere este de 20 mEq/L. Acest lucru este, în general, eficient în prevenirea hipokaliemiei, dar nu provoacă hiperkaliemie. Cu toate acestea, această strategie a fost dezvoltată pentru copilul sănătos cu funcție renală normală. În UCI, concentrația de potasiu a fluidelor de întreținere trebuie luată în considerare cu atenție. La copilul cu insuficiență renală preexistentă sau cu debut nou, potasiul este de obicei reținut inițial, cu excepția cazului în care pacientul are hipokaliemie.
Același lucru este valabil și la copilul cu liză tumorală sau rabdomioliză. Prezența hiperkaliemiei este o altă indicație pentru reținerea inițială a potasiului, cu excepția cazului în care pacientul are o afecțiune în care este probabil ca concentrația de potasiu să scadă rapid, de obicei datorită unei intervenții concomitente (de exemplu, cetoacidoză diabetică).
În mod similar, hipokaliemia poate fi o indicație a unei concentrații mai mari de potasiu. Din nou, monitorizarea atentă a concentrației serice de potasiu și a funcției rinichilor permit ajustarea empirică a concentrației de potasiu.
Ajustarea fluidelor de întreținere în oliguria sau poliuria
Lichidul de întreținere se bazează pe înlocuirea lichidului/electroliților datorită pierderilor insensibile (în principal pierderi de apă din piele și plămâni) și pierderilor urinare de apă și electroliți. Pierderile gastrointestinale sunt considerate neglijabile în absența unui proces patologic, cum ar fi diareea. Furnizarea de lichide de întreținere în prezența anuriei din cauza insuficienței renale cronice va provoca rapid o supraîncărcare a volumului. În mod similar, pacientul cu diabet insipid nefrogen va deveni rapid deshidratat dacă i se administrează numai lichide de întreținere.