Leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) - Consilier în terapia cancerului
Leucoencefalopatie multifocală progresivă
I. Ce trebuie să știe fiecare medic.
Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP) este o infecție oportunistă a sistemului nervos central care determină demilenarea nervilor prin distrugerea oligodendrocitelor de către virusul JC (JCV). JCV este un poliomavirus cu ADN dublu catenar dobândit prin infecție asimptomatică în copilărie. După infecția inițială, virusul rămâne latent în rinichi, țesuturi limfreticulare și creier. Datorită patologiei sale, LMP este considerată o infecție de reactivare. Virusul este prezent la nivel mondial, iar 50-80% dintre adulți rămân seropozitivi pentru anticorpii JC.
II. Confirmare diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are leucoencefalopatie multifocală progresivă?
A. Istorie Partea I: Recunoașterea modelelor:
După cum sugerează și numele, semnele și simptomele LMP sunt adesea multifocale și nespecifice. Pacienții cu LMP prezintă deseori deficite neurologice progresive pe o perioadă de zile până la săptămâni. Diagnosticul diferențial al LMP trebuie luat în considerare la orice pacient imunocompromis care prezintă afectarea conștiinței, disfagie, apraxie, tulburări de mers, afazie, deficite vizuale și/sau deficite motorii. Cel mai frecvent simptom prezent este slăbiciunea membrelor în 52% din cazuri. Tulburările de vorbire și/sau deficiențele vizuale cuprind 30% din plângeri, necoordonarea membrelor cuprinde 20% din plângeri și 10% dintre pacienții prezenți cu simptome senzoriale.
B. Istorie Partea 2: Prevalență:
Aproape 85% din cazurile de LMP apar la pacienții cu HIV/SIDA, 5-10% din toți pacienții infectați cu HIV dezvoltând LMP. Pacienții cu status HIV-negativ și malignități limfoide, inclusiv boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin și leucemie limfatică cronică B reprezintă 4,5% din cazuri. Transplantul de organe și imunosupresia, așa cum se observă în lupusul eritematos sistemic, sarcoidoza și artrita reumatoidă, sunt rareori asociate cu dezvoltarea LMP.
Literatura arată că pacienții cu scleroză multiplă și boala Crohn tratați mai mult de un an cu anticorp monoclonal natalizumab prezintă riscul de a dezvolta LMP la rata de 1,35 cazuri la 1000. În plus, belimumab, rituximab și micofenolat de mofetil au fost legate la cazurile de PML. Cele mai frecvente medicamente imunosupresoare asociate cu dezvoltarea LMP includ corticosteroizii (40%) și chimioterapia (16%). În 2014, Calabrese și colab. a publicat o clasificare a riscului terapiilor imunosupresoare utilizate în mod obișnuit în tratamentul bolilor reumatologice Tabelul I
| Natalizumab: 1/10.000-1/100 | Rituximab: 8 rapoarte de PML cu utilizare în afara etichetei | Terapii anti-TNF: 3 cazuri în |
C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita leucoencefalopatia multifocală progresivă.
Datorită simptomelor multifocale și nespecifice ale LMP, diagnosticul diferențial rămâne larg. Simptomele neurologice pot fi în concordanță cu accident vascular cerebral, meningită bacteriană sau virală, neoplasm, inclusiv gliomatoză sau limfom, sau boala Creutzfeldt-Jakob. De asemenea, trebuie luate în considerare infecțiile oportuniste legate de HIV, inclusiv HSV sau VZV, cripotcocul, citomagalovirusul, neurosifilisul, abcesul toxoplasmatic, meningita tuberculozei sau demența HIV. Datorită relației cu cei cu boală reumatologică, ar trebui luată în considerare și vasculita cerebrală.
În LMP, pacienții sunt adesea afebrili și alertați fără semne meningeale sau cefalee, ceea ce face ca prezența meningitei bacteriene, HSV, VZV și tuberculoză să fie mai puțin probabilă. Debutul simptomelor LMP poate evolua de-a lungul zilelor până la săptămâni, diminuând accidentul vascular cerebral în diferențial. Dacă este prezent mioclon sau rigiditate, aceste semne pot fi mai consistente cu boala Creutzfeldt-Jakob.
D. Constatări ale examinării fizice.
Un istoric complet și examinarea fizică ar trebui să includă cronologia simptomelor și prezența bolii HIV, tratamentul tulburărilor reumatoide, tumorilor maligne sau istoricul transplantului. Clinicienii trebuie să acorde o atenție specială deficiențelor nervului cranian, defectelor câmpului vizual, slăbiciunii sau prezenței anomaliilor mersului.
E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?
1. Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?
Un număr de CD4 + ar trebui obținut la pacienții cu HIV, deoarece prezența PML este mai probabilă atunci când numărul CD4 + este mai mic de 100 de celule pe µL. Punctia lombara trebuie obtinuta pentru proba de lichid spinal cerebral. Analiza LCR arată adesea doar pleocitoză ușoară (50 ml/min = 300 mg o dată pe zi. CrCl 30-49 ml/min = 300 mg o dată la 48 de ore. CrCl 10-29 ml/min sau hemodializă = 300 mg o dată la 72- 96 de ore.
B. Insuficiență hepatică.
Serologiile pentru virusul hepatitei B (VHB) și virusul hepatitei C (VHC), precum și testele funcției hepatice trebuie înregistrate înainte de debutul ART. Terapia ART cu nevirapină (NVP) și darunavir (DRV) poate crește enzimele hepatice. În plus, ART trebuie utilizat cu precauție atunci când este combinat cu rifabutină la pacienții care necesită tratament pentru profilaxia tuberculozei (TB) sau complexului Mycobacterium avium (MAC), deoarece aceste combinații pot provoca, de asemenea, creșterea enzimelor hepatice. Regimurile ART trebuie selectate pentru activitate concomitentă împotriva VHB.