JPEN Journal Club 47
Olive View - UCLA Medical Center, David Geffen - UCLA School of Medicine, Sylmar, Los Angeles, California, SUA
Autor de corespondență:
Ronald L. Koretz, MD, Olive View - UCLA Medical Center, 14445 Olive View Drive, Sylmar, CA 91342, SUA.
Olive View - UCLA Medical Center, David Geffen - UCLA School of Medicine, Sylmar, Los Angeles, California, SUA
Autor de corespondență:
Ronald L. Koretz, MD, Olive View - UCLA Medical Center, 14445 Olive View Drive, Sylmar, CA 91342, SUA.
În lucrarea de discutat în această tranșă a Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Journal Club, 1 Dionne și colegii ei observă că pacienții cu sindrom de colon iritabil (IBS) sunt adesea interesați de utilitatea dietelor de eliminare în ameliorarea simptomelor. Ca atare, este probabil să-și întrebe îngrijitorii despre ele. Pentru a furniza o sursă a celor mai bune dovezi disponibile pentru practicieni, aceștia au actualizat o analiză sistematică anterioară. 2 Deși, în principiu, orice dietă de excludere ar fi putut fi inclusă în revizuire, investigatorii s-au concentrat pe studii clinice randomizate (ECA) ale dietei fără gluten (GFD) și pe o dietă săracă în oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide și polioli (FODMAPs) ).).
Căutarea studiilor relevante a fost efectuată în 3 baze de date: MEDLINE, EMBASE și Biblioteca Cochrane. Anchetatorii au inclus, de asemenea, rezumate de la o întâlnire majoră de gastroenterologie (Săptămâna bolilor digestive) din 2014 până în 2017. Nu au fost folosite restricții lingvistice. Doi anchetatori au identificat documentele pertinente și 2 au extras, de asemenea, datele; în caz de dezacord, un al treilea examinator a rezolvat problema. Rezultatul principal a fost îmbunătățirea globală a simptomelor IBS; cu toate acestea, dacă aceste informații nu au fost furnizate, au folosit efectul intervenției asupra durerii abdominale ca surogat. Rezultatele secundare au inclus calitatea vieții și evenimentele adverse.
Riscul de prejudecată în fiecare RCT a fost evaluat folosind instrumentul Cochrane; fiecare studiu a fost evaluat ca având un risc ridicat, neclar sau scăzut. 3 Puterea generală a dovezilor s-a bazat pe sistemul GRADE 4 (GRADEpro, McMaster University, 2016). Sistemul GRADE evaluează totalitatea dovezilor bazate pe 4 domenii: riscuri de părtinire în studiile individuale, consistență (dacă studiile arată același efect), precizie (cât de apropiate sunt estimările între ele, reflectate de încrederea de 95% interval [CI]) și directitudine (cât de bine rezultatul reflectă rezultatul interesului). GRADE clasifică puterea dovezilor ca fiind ridicată (cercetarea viitoare este puțin probabil să schimbe concluzia), moderată (cercetarea viitoare ar putea avea un impact asupra efectului estimat), scăzută (cercetarea viitoare este foarte probabil să aibă un impact asupra estimării )), și foarte scăzut (efectul estimat este foarte incert).
S-a așteptat eterogenitatea între ECA (diferențe în diferitele studii). 5 Pentru a rezolva această problemă, modelul cu efecte aleatorii a fost utilizat pentru metaanalize, iar analizele de subgrup/sensibilitate au fost planificate a priori. Aceste analize preplanificate au inclus riscul de părtinire (scăzut vs neclar/ridicat), definiția IBS, subtipul IBS (diaree - predominant sau constipație - predominant) și stabilire. GFDs și FODMAP - dietele restricționate au fost luate în considerare separat. Efectele calculate din metaanalize au fost raportate ca raport de risc (RR) - și anume, proporția pacienților din grupul experimental (dieta de excludere) care nu a reușit să aibă simptome îmbunătățite împărțit la proporția din grupul de control care nu a reușit să se îmbunătățească. . Astfel, un RR 1 arată analizele subgrupurilor pentru fiecare dintre cele 4 categorii de diete furnizate. În fiecare analiză, direcția efectului favorizează grupul scăzut - FODMAP, deși semnificația statistică nu a fost întotdeauna atinsă și, chiar și atunci când a fost, IC-urile au fost largi.
Nu este surprinzător că puterea dovezilor, astfel cum a fost evaluată de GRADE, nu a fost foarte bună. O problemă majoră legată de calitatea studiului - în special, orbirea. IC-urile largi au creat, de asemenea, îngrijorare cu privire la precizia estimării. RCT care compară adăugarea de FODMAP sau placebo cu dietele cu conținut scăzut de FODMAP a ridicat, de asemenea, îngrijorarea cu privire la caracterul direct (în acel studiu unic). Ca urmare, orice concluzie care ar putea fi făcută a fost privită ca fiind de foarte mică certitudine.
Problema privind fiabilitatea dovezilor nu a fost neașteptată. O revizuire sistematică publicată în 2017 a remarcat, de asemenea, problemele din majoritatea acestor ECA. 6 Pe lângă preocupările obișnuite cu privire la riscurile de prejudecată, s-a remarcat, de asemenea, că studiile au fost toate pe termen foarte scurt, dar tulburarea pe care dieta de excludere este menită să o abordeze este una care este în esență pe tot parcursul vieții. În această privință, Dionne și colab. Au comentat, de asemenea, despre utilizarea testelor încrucișate, deoarece nu știm care ar fi o perioadă adecvată de spălare de utilizat, mai ales dacă rolul dietei este de a modifica microbiomul gastro-intestinal într-un fel.