JCI - Terapii emergente pentru alergia alimentară

Corinne A. Keet 1 și Robert A. Wood 2

1 Divizia de Alergie și Imunologie Pediatrică și 2 Divizia de Alergie și Imunologie, Departamentul de Pediatrie, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, SUA.

Adresă corespondență către: Corinne A. Keet, Johns Hopkins Hospital, CMSC 1102, 600 N. Wolfe St., Baltimore, Maryland 21202, SUA. Telefon: 410.955.5883; Fax: 410.955.0229; E-mail: [email protected].

1 Divizia de Alergie și Imunologie Pediatrică și 2 Divizia de Alergie și Imunologie, Departamentul de Pediatrie, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, SUA.

Publicat 1 mai 2014 - Mai multe informații

Alergia alimentară este o afecțiune obișnuită pentru care în prezent nu există tratamente aprobate, cu excepția evitării alimentelor alergenice și tratamentul reacțiilor accidentale. Există mai multe tratamente potențiale care fac obiectul unei investigații active în studiile la animale și la oameni, dar nu este încă clar care poate fi cea mai bună abordare. Aici, examinăm abordările care sunt în prezent în studiile clinice, inclusiv imunoterapia orală, sublinguală și epicutană, imunoterapia combinată cu anti-IgE și medicina pe bază de plante din China, precum și abordările care se află în investigații clinice preclinice sau precoce, inclusiv imunoterapia proteică modificată, adjuvanți, vaccinuri ADN și administrare de helminți. Discutăm despre importanța explorării complete a riscurilor și beneficiilor oricărui tratament înainte de a fi dus la practica clinică generală și necesitatea clarității cu privire la obiectivele tratamentului.

Alergia alimentară este definită ca un răspuns mediat imunologic care apare în mod repetat la expunerea la un aliment (1). Până la 12% dintre copii raportează o alergie la unul sau mai multe alimente, făcându-l una dintre cele mai frecvente boli cronice din copilărie (1). Deși alergia alimentară cuprinde atât boala mediată de IgE, caracterizată de obicei prin simptome acute, cum ar fi urticarie sau suferință respiratorie, cât și afecțiuni non-mediate de IgE, cum ar fi proctocolita din proteine din lapte și bolile gastrointestinale eozinofile, această revizuire se concentrează pe alergia mediată de IgE.

În prezent, nu există tratamente aprobate pentru alergia alimentară, cu excepția evitării alimentelor alergenice și tratamentul reacțiilor accidentale. În timp ce multe alergii alimentare din copilărie sunt depășite, o proporție substanțială a alergiilor la lapte și ouă persistă până la maturitate, iar unele alergii alimentare, cum ar fi arahide, nuci și crustacee, sunt de obicei persistente (1). Ratele de reacție raportate din cauza expunerii accidentale variază foarte mult, de la 5% pe an la 58% pe cinci ani pentru arahide (2, 3) și până la 80% pe an pentru lapte (4). Deși mortalitatea cauzată de anafilaxia alimentară este rară, estimată a fi de aproximativ 1,8 la un milion de ani-persoană în rândul subiecților alergici la alimente (5), teama de reacții accidentale și efectele sociale ale dietelor de evitare contribuie la o deteriorare semnificativă a calității vieții pentru alimentele alergice. copiii și îngrijitorii acestora (6). Mai mult, dietele de evitare pot lăsa copiii alergici la alimente cu risc nutrițional (7). Se estimează că alergia alimentară costă SUA aproape 25 miliarde de dolari pe an în cheltuieli directe și indirecte (8).

Din toate aceste motive, un tratament eficient pentru alergia alimentară ar fi extrem de dorit. Cu toate acestea, în timp ce tratamentele potențiale sunt în curs de investigație activă, încă nu este deloc clar care poate fi cea mai bună abordare. Mai mult, există o lipsă de consens în ceea ce privește obiectivele terapiei: în timp ce capacitatea de a încorpora alimentele în dietă ar fi ideală, unii ar susține că simpla minimizare a riscului de reacție cu expunere accidentală ar avea o valoare suficientă pentru a justifica tratamentul. Aceste întrebări sunt vitale, deoarece avem nevoie de criterii pentru a evalua tratamente noi, mai ales dacă prezintă riscul reacțiilor adverse grave. De fapt, rămâne de stabilit dacă terapiile emergente pentru alergia alimentară sunt suficient de benefice pentru a justifica orice risc semnificativ.

Deși știința de bază a fost utilă în înțelegerea mecanismelor prin care pot funcționa tratamente potențiale pentru alergia alimentară, până în prezent, cele mai promițătoare terapii nu au venit ca urmare a acestor descoperiri, ci din observarea clinică și modificarea terapiilor dezvoltate anterior pentru alte boli alergice. De exemplu, imunoterapia, discutată detaliat mai jos, a fost descrisă pentru prima dată ca un tratament pentru boala alergică mediată de IgE în 1911 (23), cu mai mult de 50 de ani înainte de descoperirea IgE (24). Unele terapii, cum ar fi vaccinul recombinant pentru arahide descris mai jos, au apărut din știința de bază și au apărut eficiente în modelele animale, dar au eșuat când au fost testate la oameni. Alte abordări, cum ar fi vaccinurile ADN, care par a fi promițătoare în modelele animale, pot fi dificil sau imposibil de tradus în siguranță la oameni. În secțiunile următoare, vom analiza mai întâi abordările care fac obiectul unei investigații clinice active, după care vom revizui abordările potențiale care se află în investigații clinice preclinice sau precoce.

Investigațiile clinice actuale sunt rezumate în Tabelul 1. Pentru alergii la venin și aero, imunoterapia utilizând intact și adesea destul de brut, alergenii rămân singura terapie modificatoare de boală disponibilă. Deși nașterea sublinguală apare ca o opțiune de tratament pentru alergenii inhalanți, în special în Europa, majoritatea imunoterapiei a fost furnizată în mod tradițional de s.c. injectarea dozelor de alergeni în creștere treptată în decurs de luni, urmată de câțiva ani de dozare de întreținere. Studiu limitat al s.c. injecția pentru alergia alimentară a rezultat însă în rate inacceptabil de mari de efecte secundare sistemice (25), astfel încât abordările ulterioare în curs de investigare au încercat să îmbunătățească acest raport risc/beneficiu printr-o varietate de metode, inclusiv diferite căi de livrare, modificarea alergenilor, tratamentul cu medicamente pentru reducerea reacțiilor adverse și utilizarea adjuvanților pentru a obține un beneficiu maxim la cea mai mică doză posibilă de alergen.

Studii clinice recente selectate

Imunoterapie orală și sublinguală. Rapoartele de caz publicate privind imunoterapia sublinguală sau imunoterapia orală pentru tratamentul alergiilor alimentare datează de cel puțin 1908 până în anii 1940 (26 - 29), dar primul studiu randomizat, controlat cu placebo, a oricărei metode nu a fost publicat până în 2005 (30) . În ultimii ani, a existat o proliferare a studiilor mici și mijlocii ale acestor metode (28, 30 - 74), dar dimensiunile mici ale eșantioanelor și proiectele de studii variabile au făcut dificilă interpretarea dovezilor. O analiză Cochrane a imunoterapiei orale orale (75) până în octombrie 2012 a constatat cinci studii care și-au îndeplinit criteriile de calitate, cu un total de 196 de pacienți. Dintre aceste studii, doar trei au fost orbi cu un braț placebo și fiecare studiu a folosit un protocol diferit. În total, 62% din grupul tratat a reușit să consume o porție completă de lapte la sfârșitul tratamentului, comparativ cu 8% din subiecții martor. Un supliment de 25% dintre subiecții tratați ar putea consuma o porție parțială de lapte. Rata evenimentelor adverse a fost dificil de rezumat din cauza variabilității dintre studii, dar, în general, 9% dintre subiecții tratați au necesitat epinefrină.

S-au făcut mai puține studii cu imunoterapia sublinguală, dar până acum se pare că eficacitatea este mult mai mică decât cu imunoterapia orală. Un studiu CoFAR controlat placebo cu imunoterapie sublinguală pentru arahide la 40 de adolescenți și adulți a constatat că 70% dintre subiecții tratați și-au mărit pragul de provocare alimentară de cel puțin 10 ori la 44 de săptămâni, comparativ cu 15% dintre subiecții tratați cu placebo, dar niciunul dintre subiecții tratați au reușit să treacă o provocare alimentară completă la acel moment (47). Grupul nostru a comparat imunoterapia orală cu lapte cu imunoterapia sublinguală la 30 de copii și a constatat că după aproximativ 18 luni, 70% dintre subiecții cu imunoterapie orală ar putea tolera o porție completă de lapte, comparativ cu 10% dintre subiecții cu imunoterapie sublinguală (76). Cu toate acestea, imunoterapia sublinguală pare a fi mai sigură decât imunoterapia orală, cu mai puține reacții respiratorii inferioare multisistem, gastrointestinale și inferioare (76).