Îngroșarea ileocecală Abordarea clinică a unei probleme comune - Agarwala - 2019 - JGH Open - Wiley

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Medicină Internă, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Corespondenţă

Dr. Vishal Sharma, Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Sector 12, Chandigarh 160012, India. E-mail: [email protected]

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Medicină Internă, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Chandigarh, India

Corespondenţă

Dr. Vishal Sharma, Departamentul de Gastroenterologie, Institutul Postuniversitar de Educație și Cercetare Medicală, Sector 12, Chandigarh 160012, India. E-mail: [email protected]

Abstract

Introducere

Îngroșarea ileocecală (TIC) este o descoperire radiologică obișnuită, care este din ce în ce mai recunoscută datorită accesului sporit la imagistică. 1 Etiologia TIC este variată, iar atingerea unui diagnostic definitiv poate fi o sarcină provocatoare chiar și pentru un clinician înțelept. Mai mult, cele două diferențiale importante ale TIC sunt tuberculoza intestinală (ITB) și boala Crohn (CD), iar diferențierea dintre ele însăși este o eternă enigmă. 2 O abordare sistematică cu integrarea testelor clinice, biochimice, radiologice, endoscopice, histologice și auxiliare este cheia pentru a ajunge la un diagnostic. În acest articol, analizăm cauzele TIC și prezentăm o abordare clinică pentru gestionarea acesteia.

Regiunea Ileocecală - semnificație fiziopatologică

Regiunea ileocecală (IC) cuprinde cecumul, apendicele, valva ileocecală și ileonul terminal. 3 Aceste structuri sunt strâns amplasate una lângă alta și, ca atare, pot fi implicate în mod contiguu în procesul bolii, creând astfel o dilemă de diagnostic. Zona ileocecală poate fi implicată de boli localizate la acel segment al intestinului, boli care implică sistemul gastro-intestinal în general sau boli sistemice. Zona ileocecală este o zonă de stază fiziologică, zonă absorbantă crescută, funcție digestivă scăzută și țesut limfoid abundent și celule M și, ca atare, este cea mai comună zonă a tractului gastro-intestinal implicată de procesul patologic. 4, 5

Definiția ICT

TIC se măsoară de obicei pe o tomografie computerizată (CT) (Fig. 1a - d). Grosimea peretelui la scanarea CT variază în funcție de distensia lumenului. Grosimea normală a peretelui intestinului subțire suficient de distins este de obicei de 1-2 mm. 6 Într-un intestin parțial prăbușit, grosimea poate fi de 2-3 mm. Cu toate acestea, unii autori au folosit o grosime de 2-3 mm ca limită superioară a normalului. 7, 8 În ceea ce privește grosimea peretelui colonic, poate varia de la 1 la 2 mm atunci când lumenul este suficient de distins și până la 5 mm când lumenul este prăbușit. 9 Ca atare, este de comun acord că o grosime mai mare de 3 mm într-un intestin subțire normal distins ar trebui considerată de obicei anormală. 6-9 Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că relevanța clinică a unui perete intestinal concentrat, uniform, îngroșat simetric și care îmbunătățește omogen trebuie interpretată cu prudență.

Cauzele TIC

Zona ileocecală ar putea fi implicată de o varietate de afecțiuni, inclusiv tumori benigne sau maligne, infecții, afecțiuni inflamatorii, ischemie etc. Cu toate acestea, TIC poate fi, de asemenea, o constatare falsă, fără nicio cauză de bază. În diferite studii privind îngroșarea peretelui intestinal, s-a găsit o ileocolonoscopie normală în 18-33% din cazuri. 1, 10-12 Ca atare, nu toate cazurile de TIC au o cauză patologică. În plus, unii pacienți pot avea ileită nespecifică. Acești pacienți au ulcerare sau nodularitate la ileocolonoscopie, dar în absența simptomelor semnificative, pot fi urmăriți fără niciun tratament definit. 13

Tuberculoza (TBC) este adesea raportată ca fiind cea mai frecventă cauză a TIC în țările tropicale. 1 CD este o altă cauză importantă a TIC. Deși CD-ul este considerat a fi mai frecvent în America de Nord și Europa, incidența sa în țările asiatice a crescut. 14, 15 Zona ileocecală este cel mai comun site pentru implicarea atât a ITB cât și a CD. 14, 16-18 La pacienții imunocompromiși și post-transplant, în afară de TBC, trebuie luate în considerare alte etiologii precum citomegalovirus (CMV), infecții bacteriene enterice, infecții fungice (mucormicoză, aspergiloză, histoplasmoză etc.), necroza ischemică a cecului și limfomul. 19 Malignitatea în zona ileocecală este o cauză importantă a TIC, în special la vârstnici. 20, 21

Într-un studiu asupra TIC simptomatice din nordul Indiei, ITB (prezent în 48% din cazuri) sa dovedit a fi cauza cea mai frecventă. CD a fost găsit în 20% din cazuri, iar adenocarcinomul a fost găsit în 2% din cazuri. Ileocolonoscopia a fost normală în 18% din cazuri, în timp ce în 4% din cazuri, atât colonoscopia, cât și histologia au fost normale. În 26% din cazuri, histopatologia a prezentat modificări nespecifice, iar pacienții au fost asimptomatici la urmărire fără niciun tratament. 1 Diferitele cauze ale TIC sunt enumerate în Tabelul 1. 1, 19-41

CMV, citomegalovirus; GIST, tumori stromale gastro-intestinale; IC, ileocecal.

Evaluarea clinică

Corelarea clinică este adesea necesară pentru a ajunge la diagnosticul final, deoarece constatările imagistice sunt adesea nespecifice, iar histologia ar putea rămâne necontributivă. Cea mai frecventă prezentare clinică este durerea abdominală în cadranul inferior drept. 1 Istoric cu privire la debutul și durata simptomelor și prezența caracteristicilor asociate, cum ar fi diaree, anorexie, scădere în greutate, febră, stare imunocompromisă, istoric de contact al TBC etc. ajută la restrângerea diagnosticului diferențial.

La un pacient cu TIC care prezintă orice combinație de simptome, cum ar fi durerea abdominală, diareea, hematochezia, febra, pierderea în greutate și obstrucția intestinală, ITB și CD rămân cele mai importante considerații de diagnostic. 2 Prezența afectării pulmonare, ascita, abdomenul forfetar, febra și transpirațiile nocturne sunt mai frecvente în ITB, în timp ce diareea, hematochezia, boala perianală și manifestările extraintestinale sunt mai frecvente în CD. 2 Istoricul contactului cu un pacient cu tuberculoză sau ITB pulmonar coexistent indică TB. Durata simptomelor la prezentare este, de asemenea, mai lungă în CD comparativ cu ITB. 18

Prezentarea cu masă de cadran inferior drept cu anorexie, scădere în greutate și simptome de anemie la un pacient în vârstă ar trebui să justifice luarea în considerare a malignității. Adenocarcinomul este cel mai frecvent malign care duce la o constelație a acestor simptome. Obstrucția intestinală este mai frecventă în cancerul de colon din partea stângă, dar carcinomul cecal poate acționa ca un punct de plumb pentru invaginarea. 20, 31 O lungă istorie a bolii inflamatorii intestinale și a istoriei familiale a cancerului de colon sunt, de asemenea, indicii ale cancerului de colon subiacent. 42 Ileumul și cecul sunt cele mai frecvente locuri de implicare a limfomului gastrointestinal primar, reprezentând 18-26% din cazuri. 43, 44 Prezintă cel mai frecvent dureri abdominale și masă abdominală. Alte simptome includ vărsături, anorexie și sângerări gastro-intestinale. 44-46