Îngrijirea unui pacient cu efuziune pleurală malignă
Introducere și studiu de caz
Doamna. Peters este o femeie căsătorită în vârstă de 65 de ani, cu un istoric cunoscut de cancer de sân drept, diagnosticată și tratată în urmă cu 10 ani. În ultimele câteva săptămâni, ea are o nouă tuse neproductivă și este puțin obosită și nu are respirație cu activitate fizică. Soțul ei o convinge în cele din urmă să-și vadă furnizorul de asistență medicală care îi obține istoricul și finalizează un examen fizic. La ascultarea plămânilor ei, absența sunetelor de respirație se găsește în jumătatea inferioară a plămânului drept. Atunci când este percutat, există matitate în zonele de sunete absente ale respirației. Sunetele inimii sunt normale. Nu există edem la pedală. Un puls oximetrie în birou este de 91% la aerul din cameră. O radiografie toracică incluzând pelicule laterale, anterioare și decubit demonstrează un revărsat pleural pe partea dreaptă. Doamna. Peters este admis pentru o analiză a diagnosticului prezumtiv al cancerului de sân metastatic cu revărsat pleural malign (MPE). Acest articol va discuta prezentarea clinică, diagnosticul, tratamentul și managementul asistenței medicale ale pacientului cu un MPE.
Ce este MPE?
Un revărsat pleural este o colecție de lichid între straturile pleurale parietale și viscerale ale plămânului. Revărsările pleurale sunt adesea asociate cu tumori maligne avansate, cum ar fi cancerul pulmonar sau de sân. Cu toate acestea, se știe că multe alte afecțiuni maligne produc MPE, cum ar fi mezoteliom, renal, ovarian și sarcoame (Porcel & Vives, 2003). Relativ frecvent, peste 150.000 de cazuri noi de MPE sunt diagnosticate în fiecare an (Neragi-Miandoab, 2006).
Spațiul pleural se află între cele 2 straturi ale pleurei. Stratul visceral acoperă plămânii, iar stratul parietal căptușește cavitatea peretelui toracic. În circumstanțe normale, în spațiul pleural sunt prezente maximum 50 ml de lichid pleural. Lichidul permite straturilor pulmonare să se miște ușor în timpul respirației. Capilarele conținute în pleura parietală produc lichid pleural, iar pleura viscerală reabsorbe fluidul (Taubert, 2001). Orice lucru care deranjează acest echilibru poate duce la dezvoltarea unui revărsat pleural, cum ar fi reducerea sau obstrucția drenajului limfatic, creșterea sau scăderea presiunii oncotice în capilare, creșterea permeabilității capilare sau creșterea presiunii negative în plămâni din cauza atelectaziei (Putman, 2002; Taubert). O etiologie obișnuită a revărsatului pleural la pacienții cu o afecțiune malignă este obstrucția limfatică (Shuey și Payne, 2005). Efuziile pot fi unilaterale sau bilaterale.
Există mai multe tipuri de revărsări pleurale, inclusiv transudative și exudative, dar majoritatea MPE sunt exudative (Taubert) caracterizate prin proteine ridicate și niveluri ridicate de LDH și un număr mare de celule albe din sânge (Goldman, 2004). Lichidul este gălbui, tulbure sau cu sânge (Goldman). Lichidul obținut în timpul unei proceduri de diagnostic este întotdeauna trimis pentru aceste studii de diagnostic. În plus, alte studii de diagnostic utile în evaluarea lichidului pleural sunt colorarea Gram, cultura și sensibilitatea, citologia, glucoza, amilaza și albumina (Light, 1999). Cu toate acestea, lichidul LDH și raportul fluid/ser al proteinelor totale sunt cele mai precise teste disponibile pentru a distinge un revărsat transudativ de un revărsat exudativ cu lichidul pleural LDH; mai mult de două treimi din limita superioară a normalului LDH seric este diagnosticarea unui revărsat exudativ (Tassi, Cardillo, Marchetti, Carleo, Martelli, 2006). Revărsările transudative sunt observate la pacienții cu limfom, dar cel mai adesea sunt asociate cu afecțiuni non-maligne (Taubert). Caracterizate prin niveluri scăzute de proteine și un lichid apos, revărsările transudative sunt asociate cu ciroză sau insuficiență cardiacă congestivă.
Semne și simptome/evaluarea pacientului
Managementul simptomatic al MPE
Studii de diagnostic
Doamna. Peters a suferit o toracenteză care a drenat 500 ml de lichid, din care o probă trimisă la laborator a arătat că lichidul era exudativ. Citologia specimenului a fost pozitivă pentru cancerul de sân. În așteptarea rezultatelor studiilor de diagnostic, revărsarea ei s-a reacumulat. Deoarece terapia ei anterioară a cancerului consta în intervenții chirurgicale, radioterapie și chimioterapie adjuvantă, furnizorii de servicii medicale au recomandat chimioterapie cu un singur agent pentru a-i palia MPE după ce a primit terapie locală suplimentară pentru revărsare.
Managementul MPE recurent
Atunci când gestionează un MPE, medicul trebuie să ia în considerare starea generală de sănătate a pacientului. Tratamentul general pentru MPE este de natură paliativă. Acei pacienți care au dezvoltat MPE asociat cu o tumoare primară de sân ca doamna. Peters poate avea o supraviețuire de încă 1-2 ani, în timp ce pacienții cu cancer pulmonar primar au un interval de timp mult mai scurt, cum ar fi 4-6 luni. Prognosticul poate influența tratamentul pe care pacientul îl poate tolera (Burrows, Mathews, Colt, 2000).
Dacă revărsatul este mic, este posibil să nu fie necesar un tratament sistemic, cu toate acestea, dacă tumora primară poate fi tratată, clinicienii pot decide să o trateze așa cum s-a menționat mai sus în studiul nostru de caz cu chimioterapie după tratarea efuziunii mai întâi.
Obiectivul tratamentului este asistarea pacientului să respire fără dificultăți prin administrarea de oxigen suplimentar, dacă este necesar, și îndepărtarea lichidului care s-a acumulat între straturile pleurale parietale și viscerale ale plămânului, care pot ajuta atât la gestionarea simptomelor, cât și la diagnosticarea cauzei acumularea fluidului (Tyson, 2004).
Doamna. Peters a primit deja lichid eliminat prin toracenteză pentru diagnostic, care a fost pozitiv pentru cancerul de sân, iar acum trebuie explorate metodele de eliminare mai permanentă a lichidelor.
Toracenteza
Aceasta este o procedură în care un cateter este plasat în condiții sterile în spațiul pleural pentru drenarea fluidului. Procedura poate fi efectuată fie la pat, folosind anestezie locală și repere anatomice pentru a ghida inserția cateterului, fie radiologic, utilizând fluoroscopie pentru a direcționa localizarea cateterului. Indiferent de metoda utilizată, există câteva complicații potențiale comune de evaluat. Având pacientul treaz și capabil să raporteze simptomele pe care le întâmpină este valoros. Plângerile privind dificultăți de respirație, tuse sau durere ar putea fi un indiciu al unei probleme.
Lichidul trebuie îndepărtat încet pentru a preveni unele complicații și trebuie acordată atenție să nu îndepărteze prea mult lichid la un moment dat, în general nu mai mult de 1000 ml, în ciuda faptului că unele cercetări arată că îndepărtarea mai multor lichide poate fi tolerată (Feller-Kopman, 2007). Îndepărtarea prea multor lichide prea repede împreună cu durerea sau tusea ar putea duce la reexpansie edem pulmonar, hipotensiune și colaps circulator din reexpansiunea rapidă a plămânului. O altă dificultate de a îndepărta rapid prea mult lichid este aceea că poate permite fluidului să se re-acumuleze rapid din nou.
Alte complicații ale toracentezei, mai ales dacă se efectuează în mod repetat, sunt infecția, pneumotoraxul, sângerarea și loculurile lichide din formarea țesutului cicatricial din inserții repetate de cateter. Radiografia toracică post-procedură trebuie întotdeauna finalizată pentru a determina dacă procedura și manipularea au cauzat un pneumotorax. Toracenteza este, de asemenea, considerată doar o măsură temporară pentru ameliorarea simptomatică și, odată cu diagnosticul de eliminare a celulelor canceroase, va provoca din nou și din nou reacumularea fluidelor.