Îngrijirea pacienților după intervenția chirurgicală bariatrică - medic de familie american

AYAZ VIRJI, MD, Clinica Morton Plant Mease pentru îngrijirea primară a greutății, Largo, Florida

MICHEL M. MURR, MD, Universitatea din South Florida Health Science Center, Tampa, Florida

Sunt medic Fam. 15 aprilie 2006; 73 (8): 1403-1408.

Editorial asociat

Secțiuni articol

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate fi curativă pentru astfel de comorbidități legate de obezitate precum diabetul și apneea obstructivă în somn la pacienții cu obezitate severă. Ocolirea gastrică Rouxen-Y a devenit cea mai frecventă procedură pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Procedura prezintă un risc de mortalitate de până la 1 la sută și un risc de complicații grave de până la 10 la sută. Indicațiile includ un indice de masă corporală de 40 kg pe m2 sau mai mare sau 35 kg pe m2 sau mai mare cu comorbidități grave legate de obezitate (de exemplu, diabet, apnee obstructivă în somn, boală coronariană, artrită debilitantă). Embolii pulmonari, scurgerile anastomotice și insuficiența respiratorie reprezintă 80% din totalul deceselor la 30 de zile după intervenția chirurgicală bariatrică; prin urmare, profilaxia adecvată pentru tromboembolism venos (inclusiv, în majoritatea cazurilor, heparină cu greutate moleculară mică) și conștientizarea simptomelor complicațiilor frecvente sunt importante. Unele dintre complicațiile frecvente pe termen scurt ale chirurgiei bariatrice sunt infecția plăgii, stenoza stomală, ulcerația marginală și constipația. Colelitiaza simptomatică, sindromul de dumping, vărsăturile persistente și deficiențele nutriționale pot fi prezente ca complicații pe termen lung.

Șaizeci și șapte la sută dintre americani sunt obezi sau supraponderali, rezultând costuri combinate directe și indirecte de îngrijire a sănătății estimate la 117 miliarde de dolari pe an.1, 2 Comorbiditățile frecvente legate de obezitate includ boala coronariană, diabetul, apneea obstructivă a somnului, osteoartrita, infecții cronice și tulburări psihologice (Tabelul 1). Combinația de alimente extrem de disponibile, cu densitate energetică și reducerea cheltuielilor zilnice de energie necesare din utilizarea facilităților moderne (de exemplu, mașini, lifturi, telecomenzi) contribuie cel mai probabil la epidemia de obezitate.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate reduce comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul zaharat și apneea obstructivă în somn.

Pacienții trebuie supuși evaluării preoperatorii multispecializate de către o echipă cu experiență medicală, chirurgicală, psihologică și nutrițională înainte de intervenția chirurgicală bariatrică.

Profilaxia pentru prevenirea tromboembolismului venos utilizând heparină cu greutate moleculară mică este indicată pentru majoritatea pacienților.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 1313 sau http://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate reduce comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul zaharat și apneea obstructivă în somn.

Profilaxia pentru prevenirea tromboembolismului venos utilizând heparină cu greutate moleculară mică este indicată pentru majoritatea pacienților.

Comorbidități legate de obezitate

Hipertensiune arterială, hiperlipidemie, cardiomiopatie, sindrom QT lung, fibrilație atrială

Boală reactivă a căilor respiratorii, apnee obstructivă în somn, boală pulmonară restrictivă

Artroză debilitantă, dureri lombare cronice, imobilitate

Tulburare alimentară, depresie, tulburare dismorfă a corpului

Intertrigo, stază venoasă, ulcer decubit, acantoză nigricans

Diabet zaharat, hipoandrogenemie, sindrom metabolic, sindrom ovarian polichistic

Cancer ovarian, cancer uterin, cancer mamar, cancer de celule renale, sângerări uterine disfuncționale

Sindrom de colon iritabil, boală hepatică grasă nealcoolică, reflux gastroesofagian, cancer esofagian, cancer de colon

Accident vascular cerebral ischemic, meralgie parestezică

Comorbidități legate de obezitate

Hipertensiune arterială, hiperlipidemie, cardiomiopatie, sindrom QT lung, fibrilație atrială

Boală reactivă a căilor respiratorii, apnee obstructivă în somn, boală pulmonară restrictivă

Artroză debilitantă, dureri de spate cronice, imobilitate

Tulburare alimentară, depresie, tulburare dismorfă a corpului

Intertrigo, stază venoasă, ulcer decubit, acantoză nigricans

Diabet zaharat, hipoandrogenemie, sindrom metabolic, sindrom ovarian polichistic

Cancer ovarian, cancer uterin, cancer mamar, cancer de celule renale, sângerări uterine disfuncționale

Sindrom de colon iritabil, boală hepatică grasă nealcoolică, reflux gastroesofagian, cancer esofagian, cancer de colon

Accident vascular cerebral ischemic, meralgie parestezică

Numărul intervențiilor chirurgicale bariatrice efectuate în Statele Unite a crescut recent de 10 ori, de la 14.000 în 1993 la aproximativ 140.000 în 2004.3 Un număr de studii4-6 au demonstrat că chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și, în multe pacienții pot fi vindecători pentru comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul și apneea obstructivă în somn.

Deoarece mai mulți pacienți se operează bariatric, este important ca medicul de familie să fie informat cu privire la riscurile și beneficiile procedurii și să înțeleagă complexitatea supravegherii medicale pe tot parcursul vieții pe care acești pacienți o au nevoie.

By-passul gastric Roux-en-Y (RYGB) a devenit procedura cel mai frecvent efectuată pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice.5 - 7 Are avantajele de a oferi o componentă restrictivă și una malabsorbtivă pentru a induce pierderea în greutate.

Indicații pentru chirurgia bariatrică

În 1991, National Institutes of Health (NIH) a convocat un grup multidisciplinar pentru a revizui rolul intervenției chirurgicale pentru obezitate severă și pentru a ajuta la stabilirea liniilor directoare pentru selecția pacienților (Tabelul 2). 8 Pe baza dovezilor disponibile, grupul a sancționat în esență două proceduri: RYGB și gastroplastie cu bandă verticală (VBG).

RYGB implică împărțirea stomacului într-o pungă funcțională de 20 ml cu o ieșire către o buclă anastomozată a intestinului subțire (Figura 1). Aceasta creează o componentă restrictivă (pungă mică pentru stomac) și malabsorbtivă (secțiunea ocolită a intestinului subțire) pentru pierderea în greutate.

(A) Stomac înainte de intervenția chirurgicală bariatrică. (B) Stomac după procedura de by-pass gastric Roux-en-Y; alimentele sunt redirecționate către porțiunea mijlocie a intestinului subțire, limitând absorbția caloriilor.