Îmbunătățirea rezultatelor cu nutriția parenterală
G&H Care sunt cele mai frecvente indicații pentru nutriția parenterală?
DFK Nutriția parenterală este indicată pacienților spitalizați dacă intestinul nu funcționează sau pacientul nu poate sau nu mănâncă și medicul nu poate introduce un tub în tractul gastro-intestinal. În acest cadru, durata tipică a nutriției parenterale este de 7-10 zile.
Alimentația parenterală la domiciliu este o practică complet separată. Două dintre indicațiile principale pentru nutriția parenterală totală la domiciliu (TPN) includ sindromul intestinului scurt și boala inflamatorie a intestinului; TPN este necesar atunci când acești pacienți nu au suficient intestin pentru a menține lichide, electroliți și/sau nutriție. Nutriția parenterală poate fi indicată și pe termen scurt pentru pacienții care au probleme chirurgicale complicate și fistule enterocutanate; chirurgii pot prescrie TPN timp de câteva luni pentru a calma intestinul și a îmbunătăți starea nutrițională a pacientului, iar acești pacienți pot suferi o retragere a fistulei. În cele din urmă, TPN la domiciliu este uneori administrat pacienților cu cancer, fie în timpul tratamentului, fie la sfârșitul vieții. În funcție de indicație, pacienții pot fi la TPN la domiciliu săptămâni, luni sau o viață.
G&H Când este contraindicată nutriția parenterală?
DFK Nutriția parenterală este contraindicată oricărui pacient care nu are o linie intravenoasă (IV) - fie o linie IV periferică pentru nutriție parenterală periferică sau parțială, fie acces venos central pentru nutriție IV sau TPN. De asemenea, în timp ce alergiile la componentele soluției TPN sunt rare, ele ar putea fi o contraindicație. În cele din urmă, dacă pacientul are o infecție activă, atunci clinicienii ar putea întârzia începerea TPN.
G&H Indicația pentru nutriția parenterală modifică cerințele nutriționale ale pacientului?
DFK Absolut. Pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări nutriționale de către un dietetician înregistrat înainte de a începe nutriția parenterală, iar nutriția pacientului poate fi apoi adaptată în consecință. Dacă pacienții sunt subponderali, formula ar putea fi adaptată pentru a include calorii suplimentare pentru a promova creșterea și creșterea în greutate. Dacă pacienții au o greutate normală, atunci scopul este să-și mențină greutatea și să reducă la minimum pierderile de proteine. (În timp ce majoritatea americanilor au grăsimi de rezervă în corpul lor, nu există o formă de stocare pentru proteine, astfel încât pacienții care nu primesc suficiente proteine vor descompune mușchii pentru proteine.) Pentru pacienții obezi, clinicienii adaptează adesea formula nutrițională pentru a avea mai puține calorii, astfel încât pacienții să-și ardă o parte din depozitele de grăsime și, eventual, să slăbească.
G&H Care sunt complicațiile majore asociate cu nutriția parenterală?
DFK Cele mai multe complicații ale nutriției parenterale se referă la obținerea accesului, menținerea liniei sau dezechilibrele metabolice. În ceea ce privește obținerea accesului, clinicienii pot întâmpina probleme tehnice în timp ce încearcă să introducă linia, cum ar fi pneumotorax, embolie aeriană sau lovirea unei artere, mai degrabă decât a unei vene. Unele catetere au provocat chiar perforație cardiacă, tamponare și moarte. Fragmentele de cateter pot de asemenea să fie dislocate, ceea ce poate provoca embolia fragmentului de cateter. În cele din urmă, dacă clinicianul utilizează o abordare subclaviană, există riscul potențial de a lovi plexul brahial.
Odată ce cateterul a fost plasat, cele două complicații principale sunt infecțiile și tromboza, ambele clinici lucrând din greu pentru a le minimiza. Prevenirea infecțiilor este foarte importantă la pacienții cu TPN, deoarece infecțiile majore necesită, de obicei, internarea în spital și tratamentul cu antibiotice; pacienții cu infecții grave pot avea nevoie, de asemenea, să li se înlocuiască linia, ceea ce poate fi foarte scump. În plus, infecțiile care sunt asociate cu un cheag de sânge în jurul cateterului pot limita locurile disponibile pentru plasarea cateterului, care poate deveni o problemă majoră la pacienții care necesită TPN pe termen lung. În plus față de infecții și tromboze, pacienții pot prezenta și probleme legate de cateter, cum ar fi o pauză sau o gaură în cateter. În unele cazuri, pacienții chiar și-au explodat cateterul, de exemplu, dacă au lăsat o clemă pe cateter și au încercat să folosească o seringă pentru a pune ceva prin.
În ceea ce privește complicațiile metabolice, nutriția parenterală poate provoca dezechilibre în oricare dintre mai mulți electroliți: potasiu, sodiu, glucoză, fosfor, calciu, magneziu, vitamine și/sau oligoelemente.
G&H Ce pot face clinicienii pentru a încerca să prevină aceste complicații?
DFK Pentru a preveni infecțiile la pacienții care primesc TPN la domiciliu, eu și colegii mei am condus un protocol numit încuietoare cu etanol. Această procedură implică infuzarea a 3 ml soluție de etanol 70% în cateter; etanolul ucide bacteriile și ciupercile și reduce aderența bacteriilor și ciupercilor la biofilmul intern al cateterului, astfel încât această metodă este o modalitate ideală de a menține cateterul curat. Am arătat că infuzarea etanolului în cateter poate reduce incidența infecțiilor din sânge legate de cateter.
Anterior, încuietorile cu antibiotice au fost încercate ca o modalitate de prevenire a infecțiilor, dar pacienții au dezvoltat uneori infecții bacteriene rezistente la antibiotice sau infecții fungice, astfel încât această abordare a fost întreruptă în mare parte. Ca alternativă la etanol, un medicament numit taurolidină este, de asemenea, luat în considerare pentru a ajuta la prevenirea infecțiilor. Taurolidina este un agent antiseptic puternic derivat din taurina acidului amino sulfonic; în prezent nu este autorizat în Statele Unite, dar este în prezent studiat în Europa și Canada.