Icter la pacientul adult - medic de familie american
SEAN P. ROCHE, MD, Albany Medical College, Albany, New York
REBECCA KOBOS, MD, Facultatea de Medicină a Universității din Nevada, Reno, Nevada
Sunt medic Fam. 2004 15 ianuarie; 69 (2): 299-304.
- Abstract
- Fiziopatologie
- Prezentarea clinică a icterului
- Diagnostic diferentiat
- Examinare fizică
- Evaluare
- Referințe
Secțiuni articol
- Abstract
- Fiziopatologie
- Prezentarea clinică a icterului
- Diagnostic diferentiat
- Examinare fizică
- Evaluare
- Referințe
Cuvântul „icter” provine din cuvântul francez jaune, care înseamnă galben. Icterul este o colorare gălbuie a pielii, a sclerei și a membranelor mucoase de către bilirubină, un pigment biliar galben-portocaliu. Bilirubina este formată dintr-un produs de degradare a inelelor hemice, de obicei din celule roșii din sânge metabolizate. Decolorarea este de obicei detectată clinic odată ce nivelul seric al bilirubinei crește peste 3 mg per dL (51,3 μper L).
Icterul nu este o plângere frecventă la adulți. Atunci când este prezent, poate indica o problemă gravă. Acest articol discută evaluarea pacientului adult cu icter. O abordare sistematică este justificată pentru a clarifica cauza rapid, astfel încât tratamentul să poată începe cât mai curând posibil.
Fiziopatologie
- Abstract
- Fiziopatologie
- Prezentarea clinică a icterului
- Diagnostic diferentiat
- Examinare fizică
- Evaluare
- Referințe
Definiția clasică a icterului este un nivel seric de bilirubină mai mare de 2,5 până la 3 mg per dL (42,8 până la 51,3 μper L) coroborat cu o imagine clinică a pielii galbene și a sclerei. Metabolismul bilirubinei are loc în trei faze - prehepatic, intrahepatic și posthepatic. Disfuncția în oricare dintre aceste faze poate duce la icter.
FAZĂ PREHEPATICĂ
Corpul uman produce aproximativ 4 mg pe kg de bilirubină pe zi din metabolismul hemului. Aproximativ 80 la sută din porțiunea hemului provine din catabolismul celulelor roșii din sânge, restul de 20 la sută rezultând din eritropoieza ineficientă și descompunerea mioglobinei musculare și citocromilor. Bilirubina este transportată din plasmă în ficat pentru conjugare și excreție
FAZĂ INTRAHEPATICĂ
Bilirubina neconjugată este insolubilă în apă, dar solubilă în grăsimi. Prin urmare, poate trece cu ușurință bariera hematoencefalică sau poate intra în placentă. În hepatocit, bilirubina neconjugată este conjugată cu un zahăr prin intermediul enzimei glucuronosiltransferază și este apoi solubilă în bila apoasă.
FAZA POSTHEPATICA
Odată solubilă în bilă, bilirubina este transportată prin conductele biliare și chistice pentru a intra în vezica biliară, unde este depozitată, sau trece prin pulpa apei pentru a intra în duoden. În interiorul intestinelor, o parte din bilirubină este excretată în scaun, în timp ce restul este metabolizat de flora intestinală în urobilinogeni și apoi reabsorbit. Majoritatea urobilinogenilor sunt filtrate din sânge de rinichi și excretate în urină. Un mic procent din urobilinogeni sunt reabsorbiți în intestine și re-excretați în bilă.
Prezentarea clinică a icterului
- Abstract
- Fiziopatologie
- Prezentarea clinică a icterului
- Diagnostic diferentiat
- Examinare fizică
- Evaluare
- Referințe
Pacienții cu icter pot prezenta niciun simptom deloc (de exemplu, afecțiunea se găsește accidental) sau pot prezenta o afecțiune care pune viața în pericol. Gama largă de posibilități se bazează pe varietatea cauzelor care stau la baza și dacă debutul bolii este rapid sau lent.
Pacienții care prezintă boli acute, care sunt frecvent cauzate de infecții, pot solicita asistență medicală din cauza febrei, frisoanelor, durerilor abdominale și a simptomelor asemănătoare gripei. Pentru acești pacienți, schimbarea culorii pielii poate să nu fie cea mai mare preocupare a acestora.
Pacienții cu icter neinfecțios se pot plânge de pierderea în greutate sau prurit. Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom prezent la pacienții cu cancer pancreatic sau al tractului biliar.2 Chiar și ceva la fel de nespecific precum depresia poate fi o plângere prezentatoare la pacienții cu hepatită infecțioasă cronică și la cei cu antecedente de alcoolism.3, 4
Ocazional, pacienții pot prezenta icter și unele manifestări extrahepatice ale bolii hepatice. Exemplele includ pacienții cu hepatită cronică și piodermă gangrenoză și pacienții cu hepatită acută B sau C și poliartralgii.
Cauze intrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate
Infecții virale (hepatita A, B și C)
Consumul cronic de alcool
Ciroza biliară primară
Colangita sclerozantă primară
Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .
Cauze intrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate
Infecții virale (hepatita A, B și C)
Consumul cronic de alcool
Ciroza biliară primară
Colangita sclerozantă primară
Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .
Diagnostic diferentiat
- Abstract
- Fiziopatologie
- Prezentarea clinică a icterului
- Diagnostic diferentiat
- Examinare fizică
- Evaluare
- Referințe
Icterul poate fi cauzat de o defecțiune în oricare dintre cele trei faze ale producției de bilirubină (tabelele 1 și 2). Spre deosebire de icterul adevărat, carotenemia nu are ca rezultat icterul scleral sau creșterea nivelului bilirubinei.8
CAUZE PREHEPATICE
Hiperbilirubinemia neconjugată rezultă dintr-o deraiere a conjugării bilirubinei necesare în hepatocit. Această problemă poate apărea înainte ca bilirubina să pătrundă în hepatocit sau în celula hepatică. Metabolizarea excesivă a hemului, din hemoliză sau reabsorbția unui hematom mare, are ca rezultat creșteri semnificative ale bilirubinei, care poate copleși procesul de conjugare și poate duce la o stare de hiperbilirubinemie neconjugată.
Anemiile hemolitice duc de obicei la creșterea ușoară a bilirubinei, până la aproximativ 5 mg per dL (85,5 μmol per L), cu sau fără icter clinic. Anemiile hemolitice rezultă din timpii anormali de supraviețuire a globulelor roșii. Aceste anemii pot apărea din cauza anomaliilor membranei (de exemplu, sferocitoză ereditară) sau a anomaliilor enzimatice (de exemplu, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază). Alte etiologii ale hemolizei includ tulburări autoimune, medicamente și defecte ale structurii hemoglobinei, cum ar fi boala falciformă și talasemiile.
CAUZE INTRAHEPATICE
Hiperbilirubinemie neconjugată
Mai multe tulburări ale metabolismului enzimatic afectează procesul de conjugare din interiorul hepatocitelor, împiedicând astfel conjugarea completă. Există diferite grade de hiperbilirubinemie neconjugată, în funcție de severitatea inhibării enzimei cu fiecare boală.
Cauze extrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate
Intrinsec sistemului ductal
Infecție (citomegalovirus, infecție cu Cryptosporidium la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită)
Extrinsec pentru sistemul ductal
Malignitate extrahepatică (pancreas, limfom)
Adaptat cu permisiunea PashaTM, Lindor KD. Diagnosticul și terapia bolii hepatice colestatice. Med Clin North Am 1996; 80: 996 .
Cauze extrahepatice ale hiperbilirubinemiei conjugate
Intrinsec sistemului ductal
Infecție (citomegalovirus, infecție cu Cryptosporidium la pacienții cu sindrom de imunodeficiență dobândită)