Hiperprolactinemie
Abha Majumdar
Departamentele de obstetrică și ginecologie, spitalul Sir Ganga Ram și spitalul Sir Ganga Ram Kolmet, New Delhi, India
Nisha Sharma Mangal
Departamentele de obstetrică și ginecologie, spitalul Sir Ganga Ram și spitalul Sir Ganga Ram Kolmet, New Delhi, India
Abstract
INTRODUCERE
Prolactina (PRL) joacă un rol central într-o varietate de funcții de reproducere. Inițial, chiar dacă acest hormon a fost recunoscut în legătură cu alăptarea la femei, în ultimul timp un interes imens s-a concentrat asupra prolactinei în ceea ce privește efectul său asupra reproducerii. Hiperprolactinemia este o afecțiune a nivelurilor crescute de prolactină din sânge care ar putea fi de origine fiziologică, patologică sau idiopatică. Nivelurile crescute de prolactină în mod similar pot fi asociate cu manifestări clinice severe pe o parte a spectrului sau pot fi complet asimptomatice pe cealaltă parte.
Spre deosebire de alți hormoni tropici secretați de glanda pituitară anterioară, secreția de prolactină este controlată în primul rând prin inhibarea hipotalamusului și nu este supusă feedbackului negativ direct sau indirect de către hormonii periferici. Exercită autoinhibiția printr-un flux de contracurent în sistemul portal hipofizar hipofizar care inițiază secreția de dopamină hipotalamică, precum și provoacă inhibarea secreției pulsatile a hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH). Acest lucru modulează negativ secreția hormonilor hipofizari responsabili de funcția gonadică.
PREVALENȚA
Este o tulburare endocrină frecventă a axului hipotalamo-hipofizar. Apare mai frecvent la femei. Prevalența hiperprolactinemiei variază de la 0,4% la o populație adultă neselectată până la 9-17% la femeile cu boli de reproducere. Prevalența sa s-a dovedit a fi de 5% într-o clinică de planificare familială, de 9% la femeile cu amenoree cu debut la adulți și de 17% la femeile cu sindromul ovarului polichistic. [1]
MOLECULA PROLACTINĂ
Prolactina este un hormon polipeptidic de 23 kDa (198 aminoacizi) sintetizat în celulele lactotrofe ale glandei pituitare anterioare. Secreția sa este pulsabilă și crește odată cu somnul, stresul, ingestia de alimente, sarcina, stimularea peretelui toracic și traumele.
ACȚIUNEA BIOLOGICĂ
Principala acțiune biologică a prolactinei este inducerea și menținerea lactației. Cu toate acestea, exercită și efecte metabolice, participă la dezvoltarea mamară reproductivă [8] și stimulează reacția imunitară. [9] Toate aceste efecte ale prolactinei se datorează faptului că se leagă de receptori specifici din gonade, celule limfoide și ficat. [10]
Nivelul efectiv al prolactinei serice este rezultatul unui echilibru complex între stimulii pozitivi și negativi provenind atât din mediile externe, cât și din cele endogene. O mulțime de mediatori de origine centrală, hipofizară și periferică participă la reglarea secreției de prolactină printr-un efect direct sau indirect asupra celulelor lactotrofe. [2]
Secreția de prolactină este sub dublă reglare de către hormonii hipotalamici. Semnalul predominant este controlul inhibitor tonic al dopaminei hipotalamice care traversează sistemul venos portal pentru a acționa asupra receptorilor lactotrofi D2 hipofizari. Alți factori inhibitori ai prolactinei includ acidul gamma amino butiric (GABA), somatostatina, acetilcolina și norepinefrina. Al doilea semnal este un stimulator furnizat de peptidele hipotalamice, hormonul care eliberează tirotropina (TRH), peptida intestinală vasoactivă (VIP), factorul de creștere epidermică (EGF) și antagoniștii receptorilor dopaminei. Serotonina mediază fiziologic creșterile nocturne și crește prolactina indusă de alăptare și este un modulator puternic al secreției de prolactină. Histamina are un efect predominant stimulator datorită inhibării sistemului dopaminergic.
Estrogenul stimulează proliferarea celulelor lactotrofe hipofizare, în special în timpul sarcinii. Cu toate acestea, alăptarea este inhibată de nivelurile ridicate de estrogen și progesteron în timpul sarcinii. Declinul rapid al estrogenului și progesteronului în perioada postpartum permite începerea lactației. În timpul alăptării și alăptării, ovulația poate fi suprimată din cauza suprimării gonadotropinelor de către prolactină, dar poate relua înainte de reluarea menstruației.
ETIOLOGIE
Hiperprolactinemia poate fi fiziologică sau patologică. Unele dintre cauzele comune sunt enumerate în Figura 1 .
Etiologia hiperprolactinemiei [11]
Hiperprolactinemia fiziologică este de obicei ușoară sau moderată. În timpul sarcinii normale, prolactina serică crește progresiv la aproximativ 200-500 ng/ml. Multe medicamente obișnuite provoacă hiperprolactinemie, de obicei cu niveluri de prolactină mai mici de 100 ng/ml.
Hiperprolactinemia patologică poate fi cauzată atât de boala hipotalamo-hipofizară (prolactinoame), cât și de boala nehipotalamo-hipofizară.
Prolactinoamele reprezintă 25-30% din tumorile hipofizare funcționale și sunt cea mai frecventă cauză a hiperprolactinemiei cronice. [12] Prolactinoamele sunt împărțite în două grupe: (1) microadenoame (mai mici de 10 mm) care sunt mai frecvente la femeile premenopauzale și (2) macroadenoame (10 mm sau mai mari) care sunt mai frecvente la bărbați și la femeile aflate în postmenopauză. Nivelurile crescute de prolactină pot fi, de asemenea, cauzate de adenoamele hipofizare care secretă hormonul prolactinei. Leziunile care afectează hipotalamusul și tulpina hipofizară, cum ar fi adenoamele, glioamele și craniofaringioamele nefuncționale, duc, de asemenea, la creșterea prolactinei. [13]
Aproximativ 40% dintre pacienții cu hipotiroidism primar, 30% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică și până la 80% dintre pacienții cu hemodializă au o creștere ușoară a nivelurilor de prolactină. Mulți pacienți cu acromegalie au prolactină secretată cu hormon de creștere.
PREZENTARE CLINICĂ
Consecința fiziologică predominantă a hiperprolactinemiei este hipogonadismul hipogonadotrop (HH) care se datorează suprimării GnRH pulsatil. Manifestările clinice ale afecțiunilor variază semnificativ în funcție de vârsta și sexul pacientului și de amploarea excesului de prolactină. Prezentarea clinică la femei este mai evidentă și apare mai devreme decât la bărbați. Femeile pot prezenta simptome de oligomenoree, amenoree, galactoree, scăderea libidoului, infertilitate și scăderea masei osoase.
Este demn de remarcat faptul că multe femei în premenopauză cu hiperprolactinemie nu au galactoree, iar multe cu galactoree nu au hiperprolactinemie. Acest lucru se datorează faptului că galactoreea necesită o amorsare adecvată estrogenică sau progesteronică a sânului. În schimb, galactoreea izolată cu niveluri normale de prolactină apare datorită sensibilității crescute a sânului la stimulul lactotrofic. [14,15,16] Astfel, galactoreea este foarte neobișnuită la femeile aflate în postmenopauză. Aproximativ 3-10% dintre femeile cu SOP au o hiperprolactinemie modestă coexistentă. [17]
Hipoestrogenismul prelungit secundar hiperprolactinemiei poate duce la osteopenie. [18] Densitatea minerală osoasă spinală (DMO) a scăzut cu aproximativ 25% la astfel de femei și nu este neapărat restabilită odată cu normalizarea nivelurilor de prolactină. [19] Femeile cu hiperprolactinemie și menstruație normală au DMO normală. [20,21] Femeile hiperprolactinemice pot prezenta semne de hiperandrogenism cronic, cum ar fi hirsutismul și acneea, posibil datorită creșterii secreției de dehidroepiandrosteron sulfat din suprarenale [22], precum și a hormonului sexual redus. legând globulina ducând la niveluri ridicate de testosteron liber.