Hepatita virală și carcinomul hepatocelular etiologie și management - Oboseală - Revista de
Philippe J. Zamor, Andrew S. deLemos, Mark W. Russo
Contribuții: (I) Concepție și proiectare: Toți autorii; (II) Sprijin administrativ: Nici unul; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau de pacienți: Nici unul; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: Niciuna; (V) Analiza și interpretarea datelor: toți autorii; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.
Abstract: Virusul hepatitei cronice B (VHB) și virusul hepatitei cronice C (VHC) sunt asociate cu fibroza hepatică și dezvoltarea carcinomului hepatocelular (HCC). Există diferențe și variații cu incidența HCC la nivel mondial. În plus, HCC se dezvoltă prin diferite căi cu aceste hepatitide virale. Această revizuire prezintă diferitele mecanisme și fiziopatologie care contribuie la acest proces. De asemenea, va exista o revizuire a screening-ului recomandat pentru HCC. Considerațiile de tratament, care sunt diferite pentru acești viruși, vor fi prezentate în această revizuire.
Cuvinte cheie: Carcinom hepatocelular (HCC); hepatita cronică C; hepatita cronică B; ciroză; răspuns virologic susținut (SVR)
Trimis 02 ianuarie 2017. Acceptat pentru publicare 20 martie 2017.
Riscul virusului hepatitei B (VHB) și carcinom hepatocelular (HCC)
Epidemiologie
Se estimează că peste 50% din cazurile de HCC la nivel mondial sunt legate de VHB cronic (1,2). De la implementarea vaccinării mondiale împotriva VHB, a existat o scădere generală a poverii VHB, totuși povara VHB rămâne destul de ridicată în diferite părți ale lumii. Există aproximativ 350-400 de milioane de oameni din întreaga lume infectați cu VHB, majoritatea locuind sau provin din Asia. În fiecare an, VHB reprezintă 749.000 de cazuri noi de HCC și 692.000 de decese legate de HCC (3). Incidența anuală a HCC este estimată a fi
Proprietățile cancerigene ale VHC
VHC poate avea un rol direct sau indirect în carcinogeneză, în principal prin fibroză. Pacienții cu fibroză avansată sau ciroză prezintă un risc crescut de cancerigeneză deoarece modificările cromozomiale care apar în țesutul fibrotic sunt asociate cu formarea tumorii (1,50). În hepatocitele cirotice, scurtarea telomerilor poate duce la decaparea cromozomilor, ceea ce induce deteriorarea ADN-ului și fuziunea cromozomială (1). Celulele cu cromozomi fuzionați care intră în ciclul celular pot dezvolta translocații și instabilitate cromozomială care pot duce la carcinogeneză.
VHC genotipul 3 este asociat independent cu un risc mai mare de HCC. Nkontchou și colab. a descris mai întâi acest lucru atunci când a comparat subiecții VHC și a examinat în mod specific diferențele de incidență HCC între diferitele genotipuri VHC (54). În analiza multivariată, infecția cu genotipul 3 a conferit un risc crescut de HCC [raportul de pericol (HR) 3,54; Interval de încredere 95% (IC), 1,84-6,81], chiar și după ajustarea pentru abuzul de alcool. Acest lucru a fost văzut din nou într-o mare cohortă de pacienți dintr-un sistem medical al Statelor Unite pentru Veterani. Din 110.484 de pacienți cu viremie VHC, 8.337 (7,5%) au fost infectați cu genotipul 3. După ajustarea în funcție de vârstă, diabet, indicele de masă corporală sau terapie antivirală, pacienții cu genotip VHC au prezentat un risc mai mare de a dezvolta ciroză (HR neajustată, HR = 1,40; IC 95% = 1,32-1,50) și HCC (HR neajustată = 1,66; IC 95% = 1,48-1,85). Steatoza hepatică crescută este văzută în mod unic la pacienții cu genotipul 3 din cauza efectelor virale directe și este independentă de obezitatea coexistentă, diabetul și consumul de alcool (55,56). Se postulează că steatoza poate juca un rol în accelerarea fibrozei și/sau poate avea un efect oncogen direct.
Considerații privind tratamentul hepatitei virale cu HCC
Tratamentul hepatitei virale va fi discutat aici în cadrul HCC; deoarece alți contributori se vor concentra pe tratamentul HCC în manuscrisele respective.
Din fericire, terapia antivirală, care poate ajuta la prevenirea dezvoltării cirozei și a HCC, este acum standardul de îngrijire pentru pacienții cu infecție cronică activă cu VHB. O preponderență a datelor confirmă acum un beneficiu semnificativ al terapiei analogice pe termen lung cu nucleos (t) ide (NA) în prevenirea HCC în cadrul infecției cronice cu VHB.
Lamivudina, una dintre primele NA, s-a dovedit că îmbunătățește funcția ficatului nu numai la cei fără HCC, ci și la cei cu HCC (57). Mai mult, datele sugerează că poate îmbunătăți funcția hepatică și poate preveni mortalitatea prematură legată de ficat la pacienții cu HCC legați de VHB. Într-un studiu amplu al pacienților asiatici cirotici/fibrotici avansați infectați cu VHB care au primit lamivudină, un procent mai mic de pacienți tratați (3,9%) a dezvoltat HCC în comparație cu placebo (7,4%) (58). În plus, s-a observat că un procent mai mare de pacienți prezintă erupții severe de hepatită la cei supuși chimioterapiei sau terapiei locoregionale cu încărcături virale mai mari ale VHB (59), prin urmare suprimarea replicării virale este de o importanță capitală. S-a stabilit bine că erupțiile acute de VHB pot duce la decompensare hepatică și moarte. Rezecția chirurgicală a HCC este o modalitate pe scară largă utilizată pentru tratarea HCC. Terapia antivirală cu VHB este esențială în conservarea funcției ficatului rămase. În mod similar, așa cum s-a descris mai sus, încărcăturile virale preoperatorii mai mari sunt asociate cu supraviețuiri globale mai slabe și fără recurență după rezecția curativă (60).
În ceea ce privește tratamentele individuale, NA s-a dovedit a prelungi supraviețuirea la acei pacienți infectați cu VHB cu HCC tratați cu chemoembolizare trans-arterială (TACE) (61). O comparație a 472 de pacienți tratați cu entecavir (ETV) vs. 1.143 pacienți netratați, rata incidenței cumulate a HCC a fost de 3,7%, respectiv 13,7% (62).
Majoritatea liniilor directoare ale societății recomandă inițierea tratamentului cu VHB cu fibroză în stadiu avansat. Terapiile bazate pe interferon (IFN) și acum NA sunt disponibile pentru tratamentul VHB. S-a demonstrat că ambii agenți îmbunătățesc testele de inflamație hepatică, funcție hepatică și fibroză hepatică. Pacienții cu fibroză hepatică cirotică sunt mai puțin toleranți la terapia bazată pe IFN, prin urmare NA este recomandată în marea majoritate a acestor pacienți (11).
Scopul terapiei antivirale pentru VHC cronic este de a obține un răspuns virologic susținut (SVR). Scopul pe termen lung este de a reduce sau elimina complicațiile din ciroză, inclusiv în mod ideal HCC. S-au făcut îmbunătățiri semnificative în obținerea unor rate ridicate de vindecare susținută (SVR) sau virologică cu introducerea terapiei antivirale cu acțiune directă fără IFN. Majoritatea datelor privind reducerea complicațiilor din ciroză, inclusiv HCC, se bazează pe experiența cu terapia bazată pe IFN.
Terapia bazată pe IFN a fost una dintre terapiile originale pentru VHC. În timp ce a fost afectat de toxicități, IFN s-a dovedit că reduce recurența HCC în numeroase cohorte de pacienți care efectuează terapie loco-regională: rezecție chirurgicală, ablație percutanată cu etanol și ablație prin radiofrecvență în studii. Realizarea SVR cu terapie bazată pe IFN s-a remarcat a fi un factor de risc independent pentru o reducere a riscului de recurență HCC după o astfel de terapie hepatică. Îmbunătățirea globală a supraviețuirii pacienților a fost observată și la realizarea SVR pacienților, datorită îmbunătățirii histologiei hepatice care se observă cu SVR (63). Terapia antivirală a fost utilizată (I) pentru a realiza un SVR cu scopul de a reduce sau elimina complicațiile de la boli hepatice cronice, inclusiv HCC; (II) ca terapie de întreținere la pacienții cu fibroză de punte și ciroză; (III) ca chimioterapie pentru tratarea HCC; (IV) pentru a preveni recurența după rezecție sau terapii ablative.