Gestionarea cu succes a ingestiei de 70% acid acetic pe unitatea de terapie intensivă Un raport de caz

Abstract

Acidul acetic este un acid organic disponibil în concentrații de la 2 la 80%. În timp ce concentrații mai mici de 2-6% sunt mai frecvent utilizate ca condiment de masă, oțet, soluții mult mai puternice sunt utilizate în mod regulat în Europa de Est ca conservanți alimentari și soluții de curățare. S-a raportat că o ingestie orală mai mare de 12% cauzează hemoliză, insuficiență renală, șoc și deces. Cele mai multe cazuri raportate de otrăvire deliberată sau accidentală provin din Rusia și Europa de Est în anii 1980, cu foarte puține în prezent în publicațiile occidentale. Prezentăm cazul unei paciente care a încercat să se sinucidă consumând 250 ml de acid acetic 70%. Leziunile ei gastro-intestinale pe scară largă au fost gestionate în mod conservator și, în ciuda suferințelor extinse ale căilor respiratorii superioare și a complicațiilor renale, a fost decanulată cu succes și externată acasă după o îngrijire intensivă prelungită și o ședere în spital.

O femeie în vârstă de 59 de ani a fost internată în secția de terapie intensivă (UCI) după ce a ingerat în mod deliberat 250 ml de acid acetic 70%. Ea a prezentat la secția de accidente și urgențe striduloasă, tahicardică (HR: 115 BP: 108/58), cu o scală Glasgow Coma (GCS) de 15 și era acidaemică (pH 7,2, exces de bază −10, lactat: 4,9 mmol/l). S-a efectuat nazendoscopie directă, care a dezvăluit structuri laringiene umflate, cu cartilaje aritenoide hemoragice și sloughy. A fost adusă la teatru pentru intubație, unde a fost obținută o vedere de gradul IIb.

A fost inițial resuscitată folosind algoritmul de susținere a vieții avansate (SLA) cu fluide intravenoase și calități mici de vasopresor pentru a viza o presiune arterială medie (MAP)> 70 mmHg pentru a ajuta la perfuzia renală și gastrică.

Interpretarea biochimiei inițiale a pacientului a fost o provocare din cauza interferenței hemolitice severe cu probele de sânge inițiale. Cateterizarea urinară a relevat hematurie sinceră. Ulterior, ea a devenit anurică, a dezvoltat o leziune renală acută (AKI) (creatinină: 440 mmol/l (creatinină inițială: 50 mmol/l) uree 36 mmol/l (valoarea inițială 3 mmol/l)) a început cu sprijin inotrop și, după în urma consultării cu Serviciul Național de Informare a Poisons, s-a stabilit hemofiltrarea venoasă continuă (CVVH). În ciuda unei scurte, dar semnificative creșteri a testelor funcției hepatice (alanina aminotransferază (ALT) a atins un maxim de 1799 UI/L până în ziua 3) până în ziua 10, acestea au revenit la un nivel de bază normal, fără compromisuri aparente în studiile sale de coagulare.

Deși imagistica CT nu a evidențiat nicio dovadă de perforație vâscoasă, esofago-gastroduodenosopie (OGD) a demonstrat necroză esofagiană extinsă (Zargar grad IIIb) cu sângerare de contact și necroză ulterioară, mai puțin răspândită, a stomacului (Figurile 1 1 până la 3).

ingestiei

Esofag proximal cu necroză circumferențială extinsă.

Sângerare de contact și eritem antrum al stomacului.

După discuții cu echipa chirurgicală, a fost adoptată o abordare conservatoare pentru gestionarea leziunilor esofagiene și gastrice; nutriția parentală totală (TPN) a fost instituită în ziua 3, pacienta a rămas nulă pe gură și toate tuburile nazogastice/nazojenunale au fost evitate pe durata șederii sale. Episoadele de malaena au fost tratate cu transfuzii de sânge și un curs scurt de acid tranexamic.

Inhibitorii pompei de protoni intravenoși cu doze mari au fost administrați în prima lună de internare în spital. Utilizarea empirică a antibioticelor a fost evitată, terapia antimicrobiană a început doar după discuții cu consultanții locali în microbiologie, când au existat dovezi ale unei infecții supra-adăugate în curs - pneumonie dobândită prin ventilator (VAP).

OGD repetată a fost efectuată în ziua 19 pentru a releva o îmbunătățire semnificativă a epiteliului esofagian, fără dovezi de strictură sau de rupere a țesuturilor. S-a efectuat evaluarea vorbirii și a limbajului, iar pacientul a început cu calități mici de fluid limpede cu TPN suplimentar continuu.

Funcția ei renală s-a redus treptat la o nouă creatinină inițială și uree de 275 mmol/l, respectiv 39 mmol/l. Producția de urină sa îmbunătățit la 30-40 ml/h, iar CVVH a fost întrerupt cu succes în ziua 27.

Șederea ei în UCI a fost complicată de mai multe VAP care au contribuit la o înțărcare respiratorie prelungită printr-o traheostomie percutanată. Pacientul a necesitat, de asemenea, reducerea lentă a dozelor de dexmetatomidină și analgezie pentru opiacee pentru a gestiona episoadele de agitație și durere. Nazendosopia repetată a fost efectuată de mai multe ori în timpul șederii sale pentru a monitoriza rezolvarea leziunilor laringiene și aritenoide. Tubul de traheostomie a fost îndepărtat în ziua 34 și pacientul a fost externat în secție pentru susținerea renală, psihiatrică și de fizioterapie.

Discuţie

Acidul acetic este un acid organic limpede, incolor, cu un miros înțepător, asemănător oțetului. Are o gamă variată de utilizări, reflectând amploarea concentrațiilor disponibile. Cea mai obișnuită formă găsită pentru uz casnic este cea a oțetului alimentar (2-6%) 1; cu toate acestea, soluții foarte concentrate de până la 80% sunt frecvent utilizate în Europa de Est și Rusia pentru producerea conservanților vegetali de casă și a soluțiilor de curățare. 2 În consecință, ușurința sa de acces și potența ridicată îl fac una dintre cele mai frecvente forme de auto-vătămare din Europa de Est, cu rate de mortalitate de până la 20%.

Utilizarea industrială a acidului acetic include gravarea metalelor, producția de coloranți pentru țesături și tăbăcirea pielii. 1 Unele dintre proprietățile sale au fost, de asemenea, valorificate în scopuri medicale, în special în tratamentul carcinomului hepatocelular, 3 în diagnosticarea cancerului de col uterin 4 și în tratamentul înțepăturilor de pește-jelly. 5

S-a raportat că expunerea la concentrații de până la 10% cauzează leziuni permanente ale vederii în studiile efectuate pe animale, 5 în timp ce cele care depășesc 12% duc la efecte corozive și sistemice ale pierderii pielii, leziuni ale membranelor mucoasei, hemoliză, insuficiență renală, acidoză, șoc și în cele din urmă moartea. 6

Brusin și Krayeva 7 au examinat 400 de cazuri de acid acetic foarte concentrat într-una dintre singurele recenzii de caz la scară largă publicate în literatura de specialitate. Toți pacienții au ingerat o concentrație minimă de 70%, cu volume cuprinse între 10 și 250 ml (60 ml mediană). Cele mai frecvente complicații observate au inclus hemoliza (55%), insuficiența renală (35%) și pneumonia (27%). Mortalitatea generală a fost raportată ca 21%, dar la acei pacienți care au ingerat> 100 ml, acest lucru aproape s-a dublat, până la 40%. Această creștere semnificativă se datorează cu siguranță severității mai mari a leziunilor gastrointestinale (GI) și morbidității mai mari ulterioare asociate cu volume mai mari de ingestie de acid.