Gestionarea bolii tiroidiene în practică generală The Medical Journal of Australia
Subiecte
Articole similare
rezumat
Testarea TSH este cel mai sensibil mijloc de detectare a disfuncției tiroidiene. Dezbaterile referitoare la intervalul de referință de laborator pentru TSH s-au rezolvat în mare măsură și un interval de aproximativ 0,4-4,0 mU/L este în general acceptat.6, 7 concentrații de TSH cresc odată cu vârsta, 7, 8 și unele laboratoare au adoptat intervale de referință legate de vârstă, cu limite superioare de până la 7 mU/L la pacienții vârstnici.
Hipotiroidism
Diagnostic
Simptomele clasice ale hipotiroidismului includ oboseală, creștere în greutate, intoleranță la frig, artralgie, constipație, menoragie și piele și păr uscat. Semnele fizice includ paloare, piele și păr grosier, bradicardie și gușă, dar pot fi absente în hipotiroidismul ușor. Aceste simptome și semne sunt nespecifice și frecvente la persoanele fără boală tiroidiană9, deci este necesar un diagnostic de laborator. TSH seric trebuie măsurat; dacă acest lucru se află în domeniul de referință, atunci testele suplimentare, cum ar fi tiroxina liberă (T4), triiodotironina liberă (T3) sau anticorpii tiroidieni, sunt rareori utile. Testele precum rata metabolică bazală și T3 inversă liberă nu au valoare diagnostică.
Hipotiroidismul excesiv (TSH ridicat, T4 liber scăzut) este de obicei simptomatic, diagnosticat cu ușurință și poate fi tratat fără investigații suplimentare. O prezentare mai frecventă în practica generală este un nivel crescut de ser TSH cu T4 liber normal. Acest lucru poate indica hipotiroidismul subclinic cauzat de boala tiroidiană autoimună, dar poate apărea din boli sistemice non-tiroidiene, în special în faza de recuperare. La pacienții cu TSH ușor crescută (până la 10 mU/L), TSH se normalizează fără tratament în peste 50% din cazuri, 10 astfel încât tratamentul nu trebuie oferit imediat. În schimb, testarea TSH serică ar trebui repetată 6-8 săptămâni mai târziu, împreună cu T4 și TPOAb gratuite și tratamentul oferit dacă anomalia persistă. Imagistica tiroidiană (inclusiv ultrasunetele) nu este indicată în investigația hipotiroidismului
Importanța detectării și tratării hipotiroidismului subclinic rămâne incertă.12, 13. Studiile randomizate controlate cu tiroxină au arătat rezultate inconsistente asupra simptomelor și calității vieții, în special la pacienții vârstnici și când nivelurile TSH sunt ușor crescute (până la 10 mU/L). Hipotiroidismul subclinic netratat cu niveluri de TSH peste 10 mU/L este asociat cu riscuri crescute de boli cardiovasculare.14, 15 Beneficiile tratamentului hipotiroidismului subclinic sunt probabil mai mari la pacienții mai tineri și de vârstă mijlocie decât la persoanele în vârstă.13, 16
Tratament
Înlocuirea hormonului tiroidian este indicată pentru hipotiroidismul evident și pentru hipotiroidismul subclinic cu niveluri de TSH peste 10 mU/L. Pacienților cu hipotiroidism subclinic ușor persistent (TSH, 4-10 mU/L) și simptome minime sau deloc li se poate oferi o alegere între tratamentul cu tiroxină sau observarea cu teste anuale de urmărire pentru a detecta hipotiroidismul progresiv. Progresia este mai probabilă la pacienții cu TPOAb pozitiv.4 Femeile cu hipotiroidism subclinic care planifică o sarcină trebuie tratate (vezi mai jos). Atunci când nu este sigur dacă simptomele nespecifice sunt cauzate de sau doar coexistă cu hipotiroidismul subclinic ușor, un studiu de 3 luni cu tiroxină este rezonabil pentru a evalua beneficiul simptomatic. Terapia de substituție a tiroidei nu este indicată pentru persoanele cu simptome sugestive de hipotiroidism dacă nivelurile de TSH sunt în intervalul de referință.17
Tiroxina este tratamentul standard pentru hipotiroidism.18 Abordarea obișnuită este o doză inițială de 50-100 μg/zi cu titrare ulterioară pe baza testelor funcției tiroidiene verificate 6-8 săptămâni mai târziu. Doze inițiale mai mici (25 μg/zi) trebuie utilizate la pacienții foarte fragili sau vârstnici și la cei cu boală cardiacă ischemică simptomatică. În mod ideal, tiroxina ar trebui luată în stare de post, cu 1 oră înainte de micul dejun, dar acest lucru poate fi incomod și poate reduce aderența și este probabil mai important ca dozarea zilnică să fie consecventă în ceea ce privește ora din zi și relația cu mesele. timpul de înjumătățire al tiroxinei înseamnă că, dacă a fost omisă o doză, o doză de recuperare poate fi luată mai târziu în ziua sau în ziua următoare.
Atunci când se tratează hipotiroidismul, țintele sunt ameliorarea simptomelor și revenirea TSH în intervalul de referință. La pacienții tratați cu tiroxină, T4 fără ser poate fi în intervalul de referință sau crescut; aceasta din urmă nu este o indicație pentru reducerea dozei dacă TSH se află în intervalul de referință. Măsurarea T3 liberă nu este utilă în monitorizarea înlocuirii tiroxinei.11, 18 La unii pacienți, nivelurile de TSH rămân crescute în ciuda dozei aparent adecvate de tiroxină. Cea mai frecventă cauză este neaderarea; alte cauze și modalități de abordare a acestora sunt prezentate în Caseta 2.
Trei preparate de tiroxină sunt disponibile în Australia. Două dintre acestea (Eutroxsig și Oroxine, Aspen Pharma) sunt identice și interschimbabile. Un al treilea preparat, Eltroxin (Aspen Pharma), a fost recent comercializat. Are o formulare diferită, o gamă mai largă de concentrații ale tabletelor și (spre deosebire de Eutroxsig/Oroxine) nu necesită refrigerare, deci poate fi mai convenabil. Informațiile despre produsul Eltroxin afirmă că nu este bioechivalent cu Oroxina/Eutroxsig, dar acest lucru se bazează pe un studiu care utilizează doze mari și unice de tiroxină la voluntari sănătoși, care pot să nu prezică diferențe relevante clinic în timpul utilizării clinice.18 nu trebuie schimbat între Eltroxin și Eutroxsig/Oroxine (sau invers), cu excepția cazului în care este intenționat în mod explicit de către medicul care a prescris. Pacienților care schimbă marca ar trebui să li se verifice TSH seric 6 săptămâni mai târziu și, dacă este necesar, doza ajustată.
Nemulțumirea față de înlocuirea tiroxinei
La unii pacienți, simptomele de sănătate persistă în ciuda respectării tratamentului și a normalizării TSH.18, 19 Există trei explicații probabile pentru acest lucru. În primul rând, simptomele persistente nu pot fi legate de disfuncția tiroidiană. De exemplu, un pacient poate prezenta oboseală și se poate dovedi a avea hipotiroidism subclinic ușor, dar fără o relație de cauzalitate între cele două. În astfel de cazuri, comorbiditățile, inclusiv boala celiacă (care este asociată cu boala tiroidiană autoimună) și depresia, trebuie căutate pentru a explica simptomele, dar adesea, niciuna nu poate fi identificată.
În al treilea rând, tiroidita autoimună este o tulburare inflamatorie asociată cu creșterea producției de citokine și este posibil ca aceasta să provoace simptome de sănătate slabă, independent de disfuncția tiroidiană. În unele studii, suplimentarea cu seleniu (100-200 μg/zi, echivalentă cu ingestia a două până la patru nuci de Brazilia pe zi) reduce markerii inflamatori și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu boala Hashimoto.25 Deși nu este un tratament stabilit, acesta poate fi luată în considerare la pacienții cu simptome persistente.
Hipotiroidism central (secundar)
La pacienții cu boală hipofizară, TSH seric nu este fiabil în diagnosticarea hipotiroidismului central și în monitorizarea înlocuirii tiroxinei. Monitorizarea se bazează pe măsurători T4 gratuite și evaluări clinice18 și ar trebui să includă contribuții de specialitate.
Hipertiroidism
Hipertiroidismul excesiv
Hipertiroidismul este mai puțin frecvent decât hipotiroidismul. Tabloul clinic este adesea caracteristic, cu simptome care includ pierderea în greutate, intoleranță la căldură, palpitații, respirație, anxietate, diaree, tremor și slăbiciune musculară proximală. Semnele fizice includ tremor, tahicardie, oftalmopatie, gușă și dificultăți de ridicare dintr-o poziție ghemuit. Diagnosticul este confirmat de testele funcției tiroidiene care arată TSH suprimat (de obicei nedetectabil) cu T4 liber crescut și/sau T3.26 liber