Fluidele corporale și metabolismul sării - Partea I

Mario G Bianchetti

1 Departamentul de Pediatrie, Bellinzona și Mendrisio și Universitatea din Berna, Berna, Elveția

Giacomo D Simonetti

2 Nefrologie pediatrică, Spitalul Universitar de Copii din Berna și Universitatea din Berna, Berna, Elveția

Alberto Bettinelli

3 Departamentul de Pediatrie, Spitalul San Leopoldo Mandic, Merate-Lecco, Italia

Abstract

Există o frecvență ridicată de diaree și vărsături în copilărie. În consecință, prezenta revizuire se concentrează pe recunoașterea diferitelor compartimente ale fluidului corporal, evaluarea clinică a gradului de deshidratare, cunoașterea modului în care se menține echilibrul dintre lichidul extracelular și lichidul intracelular, calcularea osmolalității efective a sângelui și discutarea ambelor aspecte parenterale. necesitări de lichide și reparații.

Introducere

Compartimente pentru fluide corporale

Apa reprezintă 50-75% din masa corporală. Cei mai importanți factori determinanți ai gamei largi de conținut de apă sunt vârsta și sexul: a. conținutul de apă al unui nou-născut, al unui adolescent și al unui bărbat în vârstă este de aproximativ 75, 60 și 50 la sută; b. după pubertate, bărbații au în general un conținut de apă cu 2 până la 10% mai mare decât femelele (figura (figura 1). 1). Compartimentul intracelular conține aproximativ două treimi din apa totală a corpului, iar restul este ținut în compartimentul extracelular. Compoziția dizolvată a fluidului intracelular și extracelular diferă considerabil deoarece pompa de sodiu menține potasiul într-un loc primar intracelular și sodiul într-o locație în primul rând extracelulară. În consecință, potasiul determină în mare măsură compartimentul intracelular și sodiu extracelular [1-3]. Compartimentul extracelular este subdivizat în continuare în compartimentele interstițiale și intravasculare (volumul de sânge), care conțin două treimi și, respectiv, o treime din lichidul extracelular. În cele din urmă, compartimentul lichidului transcelular cuprinde fluidele digestiv, cefalorahidian, intraocular, pleural, peritoneal și sinovial, dar nu va fi abordat în continuare în această revizuire.

Diagrama iernilor cu subdiviziunea apei corporale totale, fluidului intracelular și fluidului extracelular în funcție de vârstă. În scop clinic, se recomandă utilizarea „regulii lui 3”: 1. apa totală din corp reprezintă 2/3 din masa corporală; 2. compartimentul intracelular conține 2/3 din totalul apei din corp și restul (= 1/3) este ținut în compartimentul extracelular; 3. compartimentul extracelular este subdivizat în continuare în compartimentele interstițiale și intravasculare (volumul de sânge), care conțin 2/3 și respectiv 1/3 din lichidul extracelular. După pubertate, bărbații au, în general, un conținut de apă cu 2 până la 10% mai mare decât femelele.

Mărimea compartimentului intravascular este determinată de mărimea totală a compartimentului fluidului extracelular și de forțele Starling: ele controlează partiția fluidelor între compartimentele intravasculare și interstițiale de-a lungul membranei capilare care este traversată de săruri precum clorura de sodiu și de glucoză nu de proteinele din sânge (în special albumina). Trei forțe majore controlează distribuția fluidelor pe membrana capilară (figura 2 (figura 2): 2): a. presiunea hidrostatică determină ieșirea fluidelor din spațiul vascular și; b. concentrația mai mare de proteine din compartimentul intravascular în comparație cu cea din lichidul interstițial, care determină pătrunderea fluidelor în spațiul vascular. Această forță, numită presiune oncotică, se datorează atât gradientului de concentrație al albuminei (alte proteine din sânge decât albumina reprezintă 50% din greutatea proteinelor din g în sânge, dar numai 25% din presiunea oncotică), precum și faptul că albumina este anionică și, prin urmare, atrage cationii (în mare parte sodiu) în compartimentul vascular (efect Gibbs-Donnan; figura figura 3). 3). c. Permeabilitatea capilară este un alt mecanism major care modulează distribuția fluidelor pe membrana capilară.

Distribuția ultrafiltratului pe membrana capilară. Structura în formă de butoi reprezintă un capilar. O presiune hidrostatică ridicată sau o permeabilitate capilară crescută determină ieșirea fluidului din spațiul vascular. Dimpotrivă, o concentrație crescută de albumină intravasculară și, prin urmare, o presiune oncotică crescută determină pătrunderea lichidului în spațiul vascular.

Efectul Gibbs-Donnan. Există o concentrație diferită în concentrația albuminei anionice, care este impermeabilă, între compartimentele vasculare (albumină aproximativ 40 g/L) și interstițială (albumină aproximativ 10 g/L). Sarcinile negative ale albuminei „atrag” cationi (în mare parte Na +) în compartimentul vascular și „resping” anioni (Cl - și HCO3 -). Deoarece concentrația de Na + o depășește pe cea a Cl - și HCO3 -, „atracția” este mai mare decât „repulsia”. În consecință, efectul Gibbs-Donnan mărește compartimentul vascular. Linia punctată reprezintă patul capilar care separă spațiile intravasculare și interstițiale este permeabil în mod liber la Na +, K +, Cl - și glucoză.

Volumul circulant eficient

În unele setări, volumul circulant efectiv este independent de volumul de lichid extracelular. La pacienții cu insuficiență cardiacă volumul lichidului extracelular este crescut, dar pacientul este efectiv epuizat din cauza debitului cardiac scăzut.

Osmolalitatea sângelui - măsurarea sodiului

Osmolalitatea este concentrația tuturor substanțelor dizolvate într-o anumită greutate de apă. Osmolalitatea totală (sau adevărată) a sângelui este egală cu suma osmolalităților soluțiilor individuale din sânge. Majoritatea osmolilor din sânge sunt săruri de sodiu, cu contribuții mai mici din alți ioni, glucoză și uree. Cu toate acestea, în circumstanțe normale, efectul osmotic al ionilor din sânge poate fi estimat de obicei de două ori mai mare decât concentrația de sodiu. Osmolalitatea sângelui (în mosm/kg H20) poate fi măsurată direct (prin determinarea depresiei punctului de îngheț) sau estimată din sodiu, glucoză și uree circulante [în mmol/L [Pentru a obține glucoza în mmol/L împărțiți glucoza în mg/dL cu 18. Pentru a obține uree în mmol/L, împărțiți azotul ureei în mg/dL cu 2,8 sau ureea în mg/dL cu 6,0.]) Ca [5-9]:

Osmolalitatea eficientă a sângelui, cunoscută colocvial ca tonicitate a sângelui, este o altă entitate semnificativă din punct de vedere clinic, care denotă concentrația de substanțe dizolvate impermeabile membranelor celulare (sodiu, glucoză [Glucoza este un solut unic deoarece, la concentrații normale în sânge, este luată activ de celule și, prin urmare, acționează ca un dizolvat ineficient, dar în condiții de absorbție celulară afectată (cum ar fi diabetul zaharat) devine un dizolvat extracelular eficient.], manitol) și, prin urmare, sunt limitate la compartimentul extracelular (osmoreceptorii simt o osmolalitate a sângelui eficientă decât osmolalitatea totală a sângelui). Aceste substanțe dizolvate sunt eficiente deoarece creează gradienți de presiune osmotică în membranele celulare care duc la mișcarea apei din compartimentul intracelular către cel extracelular. Solutele care sunt permeabile membranelor celulare (uree, etanol, metanol) sunt substanțe dizolvate ineficiente, deoarece nu creează gradienți de presiune osmotică în membranele celulare și, prin urmare, nu sunt asociate cu astfel de schimbări de apă. Deoarece nu este posibilă nici o măsurare directă a osmolalității sanguine eficiente (care este biologic mai importantă decât osmolalitatea totală sau adevărată a sângelui), următoarele ecuații sunt utilizate pentru a calcula această entitate: