Fistula pancreasului - o prezentare generală Subiecte ScienceDirect

Fistula pancreatică este unul dintre cei mai importanți factori de risc care determină morbiditatea postoperatorie după rezecția pancreatică (Behrman și colab., 2008;

pancreasului

Termeni asociați:

  • Fistula
  • Pancreaticoduodenectomie
  • Pancreas
  • Morbiditate
  • Canalul pancreatic
  • Pancreatită
  • Pancreatectomia distală

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Pancreaticoduodenectomie

Lynt B. Johnson MD, Rupen Amin MD, în capcane chirurgicale, 2009

• Consecință

POPF poate duce la abces, sepsis și mortalitate în forma sa cea mai severă. Cu toate acestea, dacă este tratat corespunzător, POPF nu prezintă neapărat consecințe clinice grave. Recent, ISGPF a conceput un sistem de clasificare pentru POPF. Complicația este clasificată ca A, B sau C, în funcție de consecințele POPF - grad A: fistulă biochimică fără sechele clinice; gradul B: fistula care necesită orice intervenție terapeutică; și gradul C: fistula cu sechele clinice severe. 13 Fistulele de grad A au apărut 15% din timp; gradul B, 12%; iar gradul C, 3%. 14

Complicație de gradul 3

Cancerul pancreatic și periampular

Fistula pancreatică

Complicații postoperatorii care necesită intervenție

Fistula pancreatică postoperatorie

Odată ce POPF se dezvoltă, prin definiție, numai clasele B și C au o semnificație clinică care justifică o intervenție specifică. Fistulele necomplicate cu producție redusă pot fi gestionate în mod conservator, ceea ce include un drenaj adecvat al colecțiilor intraabdominale (vezi Drenajul abdominal ghidat prin imagine) (vezi capitolul 30), restricția aportului oral și sprijin nutrițional (vezi capitolul 26). Tratamentul cu antibiotice empirice poate fi inițiat dacă există vreo îngrijorare pentru infecție și toate canalele de scurgere ar trebui menținute la locul lor, cu rezultatele măsurate în mod regulat. Cu un management conservator, închiderea spontană a fistulei va avea loc în până la 90% din cazuri, de obicei în decurs de 4 săptămâni (Machado, 2012).

Un element cheie al abordării conservatoare a gestionării POPF este evitarea aportului oral, care previne stimularea secrețiilor pancreatice induse de alimente. Cu toate acestea, postul prelungit are ca rezultat epuizarea nutrițională rapidă și afectarea vindecării rănilor, astfel încât două forme de susținere nutrițională sunt recomandate pentru menținerea pacienților până la rezolvarea fistulelor lor: nutriție parenterală totală (TPN) și nutriție enterală (EN) administrată printr-un tub nazo-intestinal poziționat distal sau jejunostomia de hrănire (Malleo et al, 2014) (vezi Capitolul 26).

TPN a fost în mod tradițional pilonul principal în sprijinul nutrițional pentru POPF, deoarece evită stimularea secrețiilor GI și este de obicei capabil să îndeplinească toate cerințele nutriționale necesare. Cu toate acestea, complicațiile pe termen lung asociate cu TPN sunt semnificative și includ sepsis, tulburări metabolice, ciroză și atrofia tractului gastrointestinal cu disfuncție a barierei intestinale (Klek și colab., 2011; Malleo și colab., 2014). Hrănirea enterală evită aceste complicații deoarece nu necesită un cateter venos central pe termen lung și are un efect trofic asupra tractului GI. Inițial, existau îngrijorări că hrana enterală ar crește secreția pancreatică exocrină și ar prelungi sau agrava POPF. Într-o comparație randomizată a TPN și EN la pacienții cu POPF de grad B, EN a fost asociată cu o probabilitate mai mare de două ori mai mare de închidere a fistulei, cu timpi scurți până la închidere și costuri generale mai mici (Klek et al, 2011) (vezi Capitolul 26).

Infecții în chirurgia hepatică, biliară și pancreatică

Alți factori de risc operativi

Fistula pancreatică este unul dintre cei mai importanți factori de risc care determină morbiditatea postoperatorie după rezecția pancreatică (Behrman și colab., 2008; Shinkawa și colab., 2013; Sugiura și colab., 2012; Watanabe și colab., 2012) (Tabelul 12.9) (vezi Capitolul 66) . O mare parte din această morbiditate provine din relația puternică dintre complicațiile infecțioase intraabdominale și prezența unei fistule pancreatice. Behrman și colegii (2008) au studiat retrospectiv 196 de pacienți cu pancreatectomie, cu scopul de a identifica factorii de risc pentru sepsis intraabdominal. Aproximativ 16% dintre acești pacienți au dezvoltat o colecție de lichid intraabdominal infectat, iar fistula pancreatică evidentă, precum și restul pancreatic moale s-au dovedit a fi factori semnificativi statistic asociați cu dezvoltarea sa. Autorii au observat, de asemenea, că colecțiile de lichide infectate pot apărea relativ devreme în cursul postoperator, iar chirurgii ar trebui să aibă un prag scăzut pentru a imagina și scurge aceste colecții, dintre care multe au fost de natură polimicrobiană.

Sugiura și colegii (2012) au examinat retrospectiv factorii de risc pentru SSI la 408 pacienți care au suferit pancreaticoduodenectomie. Un SSI incizional s-a dezvoltat la 61 de pacienți, în timp ce o infecție de organ/spațiu s-a dezvoltat la 195 de pacienți. Următorii au fost identificați ca factori de risc semnificativi pentru SSI incizional în urma analizei multivariate: durata operației mai mare de 480 de minute (raport de cote [OR], 3,22), diametrul pancreatic principal mai mic sau egal cu 3 mm (OR, 2,18) și abdominal grosimea peretelui mai mare de 10 mm (OR, 2,16). De asemenea, următorii au fost factori de risc semnificativi pentru dezvoltarea SSI de organ/spațiu: fistula pancreatică (OR, 7.56), utilizarea sistemului de drenaj semiclos (OR, 3.68), IMC mai mare de 23.5 (OR, 3.04), diametrul canalului pancreatic principal mai mic sau egal cu 3 mm (OR, 2,21) și funcționare mai lungă de 480 de minute (OR, 1,78). Fistula pancreatică a fost în mod clar cel mai puternic factor de risc pentru infecția organelor/spațiului.

Prevenirea fistulei pancreatice după pancreatectomie rămâne o întrebare centrală în comunitățile chirurgicale generale și HPB. Schmidt și colegii (2009) au studiat factorii de risc preoperatori și perioperatori pentru dezvoltarea unei fistule pancreatice la pacienții cu pancreaticoduodenectomie. În primul rând, au confirmat noțiunea că pacienții la care se dezvoltă o fistulă pancreatică au o rată mai mare de infecție a plăgii postoperatorii și abces intraabdominal. În al doilea rând, au identificat mai mulți factori de risc operativi pentru dezvoltarea fistulei pancreatice. Analiza lor multivariată a arătat că o anastomoză pancreatică invaginată și un drenaj intraperitoneal închis de aspirație au fost predictive pentru o fistulă pancreatică, în timp ce pancreatita cronică și stentarea biliară preoperatorie au fost de protecție a unei fistule pancreatice. În ciuda acestor constatări, o recenzie recentă (Schoellhammer și colab., 2014) a sugerat că nimeni nu este superior anastomozei pancreatice și că sunt necesare mai multe studii pentru a identifica cea mai bună tehnică anastomotică. De asemenea, autorii au concluzionat că nu există dovezi care să susțină utilizarea de rutină a stenturilor sau a agenților de etanșare topici în prevenirea fistulei pancreatice.

Un studiu randomizat recent a studiat pasireotida ca posibil adjuvant pentru prevenirea fistulei pancreatice postoperatorii (Allen și colab., 2014). Pasireotida este un analog al somatostatinei cu un timp de înjumătățire mai lung decât octreotida. Autorii au repartizat aleatoriu 300 de pacienți supuși fie pancreaticoduodenectomiei, fie pancreatectomiei distale fie la pasireotidă perioperatorie, fie la placebo. Punctul final principal a fost apariția fistulei pancreatice, scurgeri sau abces de gradul 3 sau mai mare. Acest punct final a fost semnificativ mai mic la acei pacienți tratați cu pasireotidă (9% vs. 21%, P = .006). Autorii au ajuns la concluzia că acest medicament perioperator scade rata fistulei postoperatorii semnificative din punct de vedere clinic, scurgerii sau abcesului la pacienții supuși rezecției pancreatice.