Expuneri materne modificabile și tensiunea arterială a descendenților O analiză a studiilor epidemiologice ale
Abstract
Programarea a fost definită cu privire la procesul prin care un stimul care apare într-o perioadă sensibilă de dezvoltare are efecte de durată asupra dezvoltării sau riscului de boală (1,2). Dovezile pentru programare sunt bine stabilite la animale (3) și expunerile la oameni, cum ar fi infecția cu rubeolă in uter (4) și folatul periconceptual inadecvat (5) pot duce, de asemenea, la modificări structurale (acestea ar putea fi descrise ca efecte teratogene). Cu toate acestea, relevanța expunerilor mai puțin extreme la om și capacitatea lor de a induce răspunsuri adaptive este mai puțin clară.
Interesul pentru rolul vieții timpurii și a bolilor cronice ulterioare s-a dezvoltat din studiile ecologice timpurii realizate de Forsdahl (6) care leagă mortalitatea infantilă de mortalitatea ulterioară a bolilor cardiovasculare. Studiile ulterioare efectuate de Barker și colegii (1), care au arătat că dimensiunea la naștere a fost legată de bolile cronice ale adulților, au extins acest interes către programarea intrauterină. Tensiunea arterială (TA) este puternic și direct asociată cu mortalitatea prin boli cardiovasculare (7), iar dovezile pentru asocieri ale greutății scăzute la naștere cu rezultate adverse în viața ulterioară sunt robuste pentru TA (8) [deși acest lucru a fost contestat (9) ]. În plus, există efecte puternice de cohortă pentru modificările seculare ale TA, oferind dovezi ale rolului expunerilor timpurii (10,11). Astfel, ne-am concentrat asupra BP în această revizuire.
Există diferite explicații posibile pentru asocierea dintre greutatea mică la naștere și boala ulterioară. Acestea includ confuzia în funcție de poziția socio-economică (SEP) (12), de gene comune (13) și ajustarea pentru dimensiunea corpului ulterioară, care reprezintă programarea în copilărie sau mai târziu în dezvoltare (14). Cu toate acestea, asocierea dintre greutatea la naștere și boala ulterioară se poate reflecta in uter programarea bolilor adulte; adică expuneri in uter având ca rezultat o greutate mai mică la naștere prin impactul asupra dezvoltării organelor, structurilor și căilor metabolice cu consecințe pe termen lung asupra riscului de boală în viața ulterioară.
Mărimea probabilă a efectului modificabil al programării asupra bolii ulterioare este neclară. Chiar și expunerile extreme precum foametea (15) și fumatul matern în timpul sarcinii (16) duc la modificări ale greutății la naștere de doar câteva sute de grame. Cu toate acestea, este probabil ca greutatea la naștere să fie un marker pentru alte expuneri (de exemplu., nutriție fetală, factori genetici, factori epigenetici) (17) și, astfel, s-ar aștepta asocieri slabe sau modeste ale greutății la naștere cu rezultate ulterioare legate de sănătate, dar asocierile cu expunerile de dezvoltare „reale” ar trebui să fie mai puternice. Din perspectiva sănătății publice, este important să se determine dacă expunerile modificabile în timpul perioadelor de dezvoltare au efecte importante asupra rezultatelor ulterioare, cum ar fi TA. În această revizuire am trecut dincolo de greutatea la naștere pentru a lua în considerare dovezile epidemiologice că expunerile în timpul sarcinii pot influența descendenții BP.
Am inclus comportamente materne care ar putea programa tensiunea arterială descendentă ulterioară în această revizuire dacă expunerile:
apar în timpul gestației
sunt comune (astfel modificarea va avea importanță pentru sănătatea publică).
Deși recunoaștem că programarea în timpul dezvoltării poate include perioada postnatală ne-am concentrat asupra factorilor prenatali. Am identificat trei comportamente pentru includerea în această revizuire: dieta maternă, fumatul și vârsta maternă. Alte caracteristici materne, cum ar fi anemia maternă, obezitatea, diabetul gestațional și hipertensiunea arterială, nu au fost incluse în această revizuire, deoarece acestea sunt determinate de factori genetici și de mediu și, prin urmare, nu au fost considerate comportamente materne modificabile. Am considerat că diferențele de 1 mm Hg sau mai mari sunt importante pentru sănătatea publică.
Am efectuat o căutare sistematică folosind termeni referitori la expunerea maternă, schimbul materno-fetal, nutriția maternă, afectarea întârziată a expunerii prenatale, nutriția prenatală, fumatul matern, vârsta maternă și TA (strategia de căutare disponibilă la cerere). Am inclus studii cu 1) dimensiunea eșantionului> 100, 2) rezultate la adulți sau copii> 1 an și 3) date de nivel individual (abstractizarea datelor efectuate de M.J.B.).
Unde a fost posibil, datele din diferite studii au fost combinate folosind meta-analiza (versiunea STATA 9). Coeficienții β și intervalele de încredere de 95% (CI) din modelele de regresie au fost introduse în STATA. Dacă studiile au raportat doar medii de grup și erori standard, β și 95% CI au fost calculate manual (calcule efectuate de M.J.B.). Sunt prezentate estimări din modelele cu efecte fixe și aleatorii. Modelele cu efecte aleatorii sunt de preferat atunci când se combină studii eterogene. Cu toate acestea, dacă eterogenitatea se datorează părtinirii publicării, modelele cu efecte fixe sunt de preferat, deoarece dau mai puțină greutate studiilor mai mici (18). Heterogenitatea a fost evaluată utilizând Higgins ' Eu 2 statistică, care este proporția variației totale în estimările studiului care se datorează diferențelor de efect ale studiului (19).
Fumatul matern în timpul sarcinii
Fumatul matern în timpul sarcinii este asociat cu greutate mică la naștere și naștere prematură (20,21). În plus, expunerea prenatală la nicotină modifică greutatea rinichilor și TA la șoarecii susceptibili genetic (22). La om, fumatul matern poate influența TA descendenților prin efecte adverse asupra vasculaturii fetale și uteroplacentare (23,24). Adaptările cardiovasculare adverse pot apărea ca urmare a hipoxiei prelungite la care sunt expuși fetușii femeilor care fumează în timpul sarcinii (25).
Am identificat nouă studii observaționale care au evaluat asocierea dintre fumatul prenatal matern și TA pentru descendenți la copii (Tabel; date suplimentare disponibile online). Rezultatele au fost mixte, cu asociații pozitive (26-29), asociații nule (30-33) și interacțiuni cu vârsta gestațională (34) raportate fiecare (Fig. 1). Ajustarea pentru o gamă cuprinzătoare de indicatori SEP a fost găsită într-un studiu pentru a elimina asocierea dintre fumatul matern și descendența BP (30). Această dovadă a rolului cheie al confundării cu factorii sociali și familiali este susținută în continuare de similitudinea asociațiilor de fumat matern și de fumat paterne, sugerând absența efectelor intrauterine, deoarece asociațiile de fumători materni ar fi de așteptat să fie mult mai mari decât asociațiile de fumat paterne, chiar dacă fumul patern reflectă expunerea la fumul pasiv (30).
I - V: efecte fixe, D + L: efecte aleatorii.
Datele au fost reunite și prezentate separat pentru estimări neajustate și complet ajustate (Fig. 1). În ciuda eterogenității între studii între studii neajustate, mărimile efectelor combinate au fost similare în modelele cu efect aleator și fix. Fumatul prenatal matern a fost asociat cu o creștere modestă a TA a descendenților (0,67 mm Hg neajustat, 0,62 mm Hg ajustat, model cu efecte aleatorii). Eterogenitatea în metaanaliza neajustată (Eu 2 = 67%) a fost atribuită în mare parte unui studiu asupra sugarilor prematuri și pe termen lung. Acest studiu a fost relativ mic; prin urmare, eliminarea sa din meta-analiză nu a modificat substanțial estimările globale cumulate (β = 0,64, IC 95%: 0,30-0,98 pentru modelul de efecte aleatorii, Eu 2 = 18,3%). În ciuda probabilității de confuzie, estimările cumulate pentru efectele neajustate și ajustate nu au fost substanțial diferite. În studiile care au furnizat atât estimări neajustate, cât și estimări ajustate, dimensiunea efectului cumulat a scăzut doar de la 0,67 mm Hg (IC 95%: 0,31-1,04) la 0,62 mm Hg (IC 95%: 0,19-1,05, efecte aleatorii pentru ambele). Cu toate acestea, factorii potențiali de confuzie luați în considerare pentru diferite studii au variat între studii.