Esofagita eozinofilă Alergie, astm; Imunologie clinică Text integral
Abstract
Esofagita eozinofilă (EoE) este o afecțiune atopică a esofagului care a devenit din ce în ce mai recunoscută în ultimul deceniu. Diagnosticul tulburării depinde de manifestările clinice ale pacientului și de constatările histologice ale biopsiilor mucoasei esofagiene. Pacienții cu esofagită eozinofilă trebuie direcționați atât la un alergolog, cât și la un gastroenterolog pentru o gestionare optimă, care poate include modificări dietetice, agenți farmacologici precum corticosteroizi, modificatori de leucotrieni și produse biologice, precum și dilatarea mecanică a esofagului. Epidemiologia, fiziopatologia, diagnosticul, tratamentul și prognosticul EoE sunt discutate în această revizuire.
Introducere
Esofagita eozinofilă (EoE) este o boală inflamatorie atopică a esofagului care a devenit din ce în ce mai recunoscută la copii și adulți în ultimul deceniu. Tulburarea este uneori denumită „astm al esofagului”, având în vedere că împărtășește multe caracteristici clinice și fiziopatologice cu astmul [1].
Eozinofilele sunt de obicei prezente pe tot tractul gastro-intestinal, deoarece sunt expuse continuu la alimente, alergeni de mediu, toxine și agenți patogeni. Interesant este faptul că la persoanele sănătoase esofagul este unic prin faptul că eozinofilele sunt în general absente. Cu toate acestea, în EoE, eozinofilele se infiltrează în esofag, contribuind la deteriorarea țesuturilor și la inflamația cronică. EoE este definită ca o tulburare clinicopatologică caracterizată prin> 15 eozinofile pe câmp de putere mare [HPF] la unul sau mai multe specimene de biopsie esofagiană și absența bolii de reflux gastrointestinal patologic (GERD) (după cum se dovedește printr-un studiu normal de monitorizare a pH-ului sau lipsa răspunsului la o terapie adecvată de supresie a acidului) [2].
Numărul tot mai mare de cazuri recunoscute de EoE a dus la o extindere dramatică a literaturii medicale din jurul bolii. Acest articol oferă o prezentare practică a literaturii recente referitoare la epidemiologie, fiziopatologie, diagnostic, tratament și prognostic al EoE.
Epidemiologie
Având în vedere slaba conștientizare și recunoaștere a bolii în trecut, epidemiologia EoE este încă neclară. La copii/adolescenți cu vârsta de până la 19 ani, estimările actuale ale prevalenței variază de la 1 la 4 la 10.000 de persoane [3]. Literatura recentă sugerează că prevalența EoE este în creștere [4]. Cu toate acestea, există dezbateri dacă noile cazuri de EoE diagnosticate reprezintă o creștere reală a prevalenței sau, mai degrabă, o recunoaștere crescută a bolii latente. Mai mult, biopsiile endoscopice esofagiene sunt necesare în prezent pentru a stabili diagnosticul EoE și, prin urmare, variațiile practicilor de endoscopie pot influența rezultatele studiilor epidemiologice. De exemplu, unele studii sugerează că atunci când se corectează numărul de endoscopii/biopsii efectuate, creșterea percepută a prevalenței EoE poate să nu fie atât de dramatică pe cât se postulează inițial [5].
Dovezile sugerează, de asemenea, că există atât variații etnice, cât și de gen în prevalența EoE, majoritatea cazurilor raportate la bărbații caucazieni. Cu toate acestea, această constatare este, de asemenea, incertă, deoarece aceasta este populația de pacienți care a fost studiată cel mai mult [6, 7]. Sunt necesare studii epidemiologice suplimentare pe bază de populație pentru a investiga adevărata prevalență a EoE, în special la populația adultă.
Fiziopatologie
Deși patogeneza EoE rămâne neclară, dovezile sugerează că boala este asociată cu răspunsuri imune de tip celulă ajutătoare T (Th) -2, care sunt tipice altor afecțiuni atopice. În special, nivelurile crescute ale citokinelor Th2 interleukină (IL) -4, IL-5 și IL-13, precum și celulele mastocitare, au fost găsite în esofagul pacienților cu EoE [8-10]. Aceste citokine par să joace un rol important în activarea și recrutarea eozinofilelor în esofag. Mai mult, există dovezi care sugerează o predispoziție genetică pentru boală, deoarece gena pentru eotaxină-3 - o chemokină implicată în promovarea acumulării și aderenței eozinofilelor - s-a dovedit a fi supraexprimată la pacienții cu EoE [9].
Se crede, de asemenea, că EoE este un răspuns alergic mediat la imunoglobulină (Ig) E și non-IgE la alergeni alimentari și de mediu [11, 12]. Reacțiile mediate de IgE sunt răspunsuri imediate de hipersensibilitate care apar de obicei în câteva minute după expunerea la un alergen. Tulburările alergice non-mediate de IgE sunt caracterizate printr-un debut întârziat (ore sau zile după expunerea la antigen) și simptome potențial mai cronice. Majoritatea pacienților cu EoE s-au dovedit a avea teste pozitive de înțepare a pielii (care detectează reacții mediate de IgE) și teste de patch-uri de atopie (care pot identifica reacții care nu sunt mediate de IgE) la alimente și/sau aeroalergeni. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă sensibilizarea (testarea pozitivă) la acești alergeni stabilește sau nu un rol cauzal în EoE.
Diagnostic și investigații
Deoarece examinarea fizică a pacienților cu EoE este adesea nerealizabilă, diagnosticul EoE depinde de manifestările clinice ale pacientului, de evaluarea endoscopică a esofagului și de constatările histologice ale biopsiilor mucoasei esofagiene.
Manifestari clinice
Deși debutul tipic al EoE este în copilărie, boala poate fi găsită la toate grupele de vârstă și simptomele tind să varieze în funcție de vârsta de prezentare [13]. Manifestările clinice la sugari și copii mici includ, în general, vărsături, refuzul alimentelor, sufocarea la mese și, mai puțin frecvent, eșecul de a prospera. Simptomele predominante la copiii și adolescenții de vârstă școlară includ disfagie (dificultăți la înghițire), impacturi alimentare și sufocare/bâlbâială la mese, în special atunci când sunt alcătuite din alimente cu texturi grosiere. Alte simptome la această populație de pacienți includ dureri abdominale/toracice, vărsături și insuficiență. O istorie atentă la copii și adolescenți cu EoE relevă faptul că au învățat să compenseze aceste simptome mâncând încet, mestecând excesiv sau luând mușcături mici, consumând excesiv la mese, lubrifiant mesele în mod excesiv cu sosuri și evitând consistențe alimentare specifice, cum ar fi carnea sau alte alimente cu texturi grosiere) [14, 15].
Simptomul predominant la adulți este disfagia; cu toate acestea, arsurile la stomac și evitarea alimentelor pot fi de asemenea prezente. Datorită inflamației de lungă durată și a posibilelor cicatrici care nu au fost recunoscute, adulții care prezintă EoE au tendința de a avea mai multe impacturi alimentare esofagiene, precum și alte anomalii esofagiene, cum ar fi inelul Schatzki (un inel îngust de țesut situat chiar deasupra joncțiunii esofag și stomac), pânze esofagiene (creșteri mici și subțiri ale țesutului care blochează parțial esofagul) și, în unele cazuri, acalazie (o tulburare de motilitate esofagiană caracterizată prin dificultăți la înghițire și regurgitare). Cu toate acestea, este important să rețineți că unii pacienți cu EoE sunt asimptomatici, iar suspiciunea bolii se bazează pe constatări accidentale la endoscopie care se efectuează pentru alte indicații sau pe dovezi ale impactului alimentar în absența altor simptome.
Deși multe dintre aceste simptome se suprapun cu refluxul gastroesofagian, majoritatea pacienților cu EoE prezintă un răspuns slab la terapia de supresie a acidului (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni [IPP]) și până la 75% au un istoric personal sau familial de boală atopică (de exemplu, astm, eczeme, rinită) și alergii la mediu și/sau la alimente [13]. Tabelul 1 oferă un scurt rezumat al manifestărilor clinice ale EoE.
Endoscopie
Pentru a ajuta la excluderea GERD, se recomandă un studiu empiric de 6 până la 8 săptămâni de terapie cu doze mari de supresie a acidului înainte de efectuarea endoscopiei la pacienții cu suspiciune de EoE. De asemenea, trebuie luată în considerare o rândunică de bariu pentru a exclude esofagul sever de calibru mic.
Deși examinarea endoscopică nu poate fi remarcabilă, caracteristicile endoscopice ale EoE au fost bine caracterizate și includ: brazdare liniară (creste sau brazde în peretele esofagian), inele concentrice, exudate albe cu pete (abcese eozinofile), inel Schatzki, esofag de calibru mic, și rupturi liniare de mucoasă superficială care apar după introducerea endoscopului [13]. Tabelul 2 oferă o descriere mai detaliată a fiecăreia dintre aceste caracteristici. Imaginile exsudatelor, brazdelor liniare și lacrimilor sunt furnizate în Figura 1.