Epidemiologie și fiziopatologie a bolii diverticulare
Marc R. Matrana
1 Medicină internă, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana
David A. Margolin
2 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana
Abstract
Boala diverticulară este frecventă și se crede că rezultă din anomalii structurale ale peretelui colonic, tulburări de motilitate intestinală sau deficiențe ale fibrelor alimentare. Semnele și simptomele inflamației includ febră, dureri abdominale și leucocitoză.
Boala diverticulară include diverticuloză sau prezența diverticulilor care ies din peretele colonic și diverticulită, o inflamație acută a diverticulului asociată cu febră, leucocitoză și durere. Condițiile reprezintă anual 312.000 de internări și 1,5 milioane de zile de îngrijire internă în Statele Unite. 1 Costurile anuale de tratament în Statele Unite depășesc 2,6 miliarde de dolari. 2
ISTORIE
Deși boala diverticulară este în principal o afecțiune care sa răspândit în secolele XX și XXI, Alexis Littre, chirurg francez, a descris-o pentru prima dată la sfârșitul anilor 1700. 3 În 1815, Fleischman 4 a inventat termenul, divertikel, iar Jean Cruveilheir 5 a descris hernii prin stratul muscular al colonului în 1849. În 1869, 6 Klebs a fost primul care a legat dezvoltarea diverticulilor de constipație. Graser 7 a descris inflamația diverticulilor, cunoscută sub numele de diverticulită în 1899. Mayo și colegii săi au descris mai întâi managementul chirurgical al diverticulozei, dar au menționat că majoritatea cazurilor nu au necesitat proceduri invazive. 8 Berea 9 a corelat rezultatele clinice și histologice ale tulburării în 1904; în 1914, Cazul 10 a prezentat descoperiri radiografice. În 1971, Painter și Burkitt au publicat un articol important care definește rolul fibrelor alimentare în prevenirea diverticulozei. 11
EPIDEMIOLOGIE
Boala diverticulară a colonului este frecventă în țările dezvoltate. Națiunile occidentalizate au rate de prevalență ridicate ale diverticulozei din stânga. Diverticuloză pe partea dreaptă, deși rară la populațiile occidentale, este mai frecventă în Asia, unde ratele generale de diverticuli sunt mult mai mici. Cu toate acestea, diverticuloza din partea stângă este încă mai frecventă în Asia. Prezența diverticulilor din partea dreaptă este considerată o boală distinctă de diverticuloză din partea stângă și se crede că se datorează în mare parte predispozițiilor genetice. 12
Industrializarea și dezvoltarea s-au dovedit a crește ratele de diverticuloză. În Singapore 13 și în Africa 14 urbanizarea a dus la o prevalență mai mare a afecțiunii. Ratele de diverticulită sunt, de asemenea, în creștere. În Finlanda, incidența diverticulitei a crescut cu 50% în ultimele două decenii, în mare parte datorită reducerii fibrelor alimentare și a îmbătrânirii populației. 15
Prevalența diverticulilor în colon crește substanțial odată cu vârsta. Sub vârsta de 30 de ani, doar 1 până la 2% dintre pacienți au diverticuloză. 16 În studiile timpurii de autopsie din anii 1920 până în anii 1940, prevalența generală a fost raportată între 2 și 10%. 17 Prevalența crește la 50 până la 66% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani. 18 Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită. 19, 20
Prevalența bolii la bărbați este aproximativ egală cu cea a femeilor. McConnell și colab. Au raportat că sângerările diverticulare apar mai frecvent la bărbați și stricturile și obstrucțiile apar mai des la femei. 21
PATOFIZIOLOGIE
Dezvoltarea diverticulilor în colon apare de obicei în rânduri paralele între taenia coli. Patogeneza tulburării implică trei domenii majore: (1) anomalii structurale ale peretelui colonic, (2) motilitate intestinală dezordonată și (3) deficiențe ale fibrelor alimentare. Factori suplimentari au fost, de asemenea, legați de boala diverticulară.
Anomalii structurale
Colonul, spre deosebire de intestinul subțire și rectul, conține doar un singur strat muscular complet, stratul circular interior. Stratul longitudinal exterior este concentrat în cele trei taeniae coli. Împreună aceste două straturi formează muscularis propria. Una dintre taeniae coli se află pe aspectul mezenteric (taenia mesentericus), iar celelalte două sunt situate pe aspectele mediale și laterale ale peretelui intestinal (taeniae omentalis și balanță). Vasa recta, vasele de sânge din mezenter, alimentează mucoasa și țesuturile submucoase. 22
Peretele colonic este cel mai slab în punctele dintre mezenteric și antimesenteric teniae unde vasa recta pătrunde în mușchi. Studiile microscopice au relevat atrofia musculară în aceste locuri, care sunt în mod natural susceptibile la hernie. 18 Diverticulele se formează adesea în aceste zone de slăbiciune, bombate prin mușchiul circular, dar rar prin taenii.
Comparativ cu controalele sănătoase, anatomia grosieră și microscopică a peretelui colonic la pacienții cu boală diverticulară prezintă diferențe izbitoare. La pacienții cu boală diverticulară se observă îngroșarea marcată a mușchiului circular, scurtarea tenului și îngustarea lumenului. 23
Îngroșarea mușchiului circular nu se datorează hipertrofiei sau hiperplaziei musculare, ci în schimb depunerii anormale a elastinei. Whiteway și Morson au demonstrat că conținutul de elastină din taeniae coli crește cu mai mult de 200% la pacienții cu boală diverticulară comparativ cu martorii. 24 Acest lucru duce la scurtarea caracteristică a stratului muscular și un efect asemănător acordeonului cunoscut sub numele de concertina; se găsește în cele două treimi ale intestinului între taenele mezenterice și antimesenterice unde diverticulii se găsesc în mod vizibil. 25
S-a observat o reticulare anormală a colagenului pe pereții colonului pacienților cu boală diverticulară. Niveluri crescute de colagen reticulat se observă la îmbătrânirea normală, mai ales după vârsta de 40 de ani, când ratele de diverticuloză cresc. Comparativ cu controalele adaptate la vârstă, studiile au arătat că pacienții cu boală diverticulară au rate mai mari de reticulare a colagenului. 26
Asocierea creșterii reticulării colagenului și dezvoltarea diverticulilor colonici este susținută de observația că pacienții cu boală a țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers - Danlos sau Marfan, care prezintă anomalii similare ale reticulării colagenului, dezvoltă și diverticuloză mai devreme în viață. Se presupune că creșterea reticulării colagenului scade conformitatea, ceea ce duce la un țesut mai rigid, mai susceptibil la rupere, în special în condiții de presiune luminală crescută.
În ciuda anomaliilor structurale ale peretelui colonic, un studiu recent nu a arătat nicio diferență în transportul de ioni la pacienții cu diverticuloză. 27
Motilitatea intestinală dezordonată
În anii 1960, Arfwidsson și colab. Au efectuat manometrie la subiecți cu și fără diverticuli sigmoizi și au prezentat presiuni luminale mai mari la cei cu boală diverticulară. 28 Painter și colegii au confirmat aceste rezultate și au efectuat simultan cineradiografie. Au descoperit că, în circumstanțe normale, contracțiile haustrale apar simultan creând compartimente izolate sau „vezici mici” care pot genera presiuni locale ridicate. 29, 30 Acest proces se numește segmentare. Cercetătorii au sugerat că fiziologic, segmentarea ajută la reabsorbția apei și la echilibrarea electroliților, dar ar putea provoca și presiuni crescute la nivel local care ar putea duce la hernie și la formarea de diverticuli. Acest efect poate fi crescut de lipsa de fibre dietetice. 31