Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea terapiilor rectale în proctita ulcerativă și ulcerativă
UN SUPLIMENT SPECIAL
Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea terapiilor rectale în proctita ulcerativă și proctosigmoidita ulcerativă supliment suplimentar
Colita ulcerativă (UC) este o afecțiune cronică în care inflamația se extinde proximal de la rect de-a lungul mucoasei colonice. Majoritatea pacienților prezintă perioade alternative de boală activă și remisie clinică. La pacienții cu proctită ulcerativă sau proctosigmoidită ulcerativă, inflamația este limitată la rect sau, respectiv, colon rectum și sigmoid. Inducerea remisiunii clinice este obiectivul principal al tratamentului pentru pacienții cu UC activă, în timp ce terapia de întreținere este recomandată pacienților cu UC în remisiune.
Elisa McEachern, BS și Brian P. Bosworth, MD; Centrul Jill Roberts pentru boala inflamatorie a intestinului, New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, New York, NY. Elisa McEachern nu raportează conflicte. Brian Bosworth a primit granturi de cercetare de la Pfizer Inc., Salix Pharmaceuticals, Inc. și Takeda Pharmaceutical Company Limited. Mulțumiri: Asistența tehnică editorială și de redactare medicală a fost oferită sub îndrumarea autorilor de către Sophie Bolick, dr., Synchrony Medical Communications, LLC, West Chester, PA. Finanțarea pentru acest sprijin a fost asigurată de Salix Pharmaceuticals, Inc., Raleigh, NC.
Colita ulcerativă (UC) este o boală inflamatorie cronică a colonului, caracterizată la majoritatea pacienților prin alternarea perioadelor de boală activă și remisie clinică. 1 Simptomele clinice frecvente ale UC active includ diaree, sângerări rectale, urgență, dureri abdominale și tenesme. Într-un studiu, diareea a fost cel mai frecvent simptom observat la pacienții cu UC activă, afectând aproximativ 65% dintre pacienți, cu dureri abdominale raportate la aproximativ 34% dintre pacienți. 2 Majoritatea pacienților cu UC distală activă au avut sângerări rectale (adică 70% dintre pacienții cu proctită ulcerativă [UP] față de 33 până la 37% dintre pacienții cu boală mai extinsă). Într-un alt studiu, 96% dintre pacienții cu UC activ au trecut sânge și mucus în scaunul lor.3 Astfel, gestionarea simptomelor UC activă, care poate cauza îngrijorare pacienților, este unul dintre obiectivele tratamentului. 4.5
Prevalența UC a fost estimată între 206 și 263 la 100.000 de persoane în Statele Unite, astfel UC afectează aproximativ 600.000 de persoane. 6-8 În timp ce diagnosticul de UC poate apărea oricând, vârsta la diagnostic are de obicei o distribuție bimodală, primul vârf observat în anii 20 și 30 și un al doilea vârf mai mic, care are loc în anii 60 și 70. 9 Deși nu este clar dacă diferențele de incidență bazate pe sex sunt evidente, unele studii au sugerat că bărbații au o incidență ușor mai mare de UC față de femei. 9.10 În general, pacienții cu UC au potențialul unei evoluții relativ lungi și variabile a bolii, asociată cu o povară economică substanțială. Costurile totale totale pentru UC au fost estimate la 390 până la 920 milioane dolari în Statele Unite (în dolari SUA 2010), cu cheltuielile directe anuale medii (asigurări de sănătate și costuri din buzunar pentru pacienți) estimate la 8700 USD per pacient. 11
În timp ce etiologia UC rămâne de elucidat, se crede că atât factorii genetici, cât și cei de mediu joacă un rol în dezvoltarea bolii. O serie de loci de susceptibilitate asociate cu genele implicate în funcția de barieră și răspunsurile inflamatorii și imune au fost implicate ca factori potențiali de risc genetic pentru UC. 12-18 În plus, expunerile la mediu (de exemplu, terapia hormonală, starea de fumat) au fost asociate atât cu un risc crescut, cât și cu un risc scăzut de UC. 19-22
Colita ulcerativă este o boală eterogenă care variază în severitate (de exemplu, ușoară până la fulminantă) și întinderea colonului afectat. 23 Inflamația se extinde de obicei proximal de la rect de-a lungul mucoasei colonice. 1 La momentul diagnosticului, aproximativ 46% dintre pacienți aveau inflamație limitată la rect (UP) sau la rect și colonul sigmoid (proctosigmoidita ulcerativă [UPS]). 2,23,24 Extinderea bolii nu este statică, deoarece aproximativ 45% dintre pacienții cu diagnostic inițial de UP sau UPS au evoluat la colită stângă sau pancolită după 5 ani, 2 și aproximativ 20% și 54% dintre pacienții cu o inițială diagnosticul de UP a prezentat o extensie proximală a bolii după 5 și respectiv 10 ani. 25
Majoritatea pacienților încep un curs de boală intermitentă după rezolvarea simptomelor asociate cu o erupție inițială a bolii. 26,27 Aproximativ 40-50% dintre pacienții cu UC se află în remisie clinică la un moment dat, iar 90% dintre pacienți au prezentat o boală recidivantă în decurs de 25 de ani de la diagnostic. 26 Cu toate acestea, 83% dintre pacienții cu UC au prezentat recidivă a bolii în decurs de 10 ani; 54, 71 și 57% dintre pacienții cu UP au recidivat în decurs de 1 an, între 1 și 5 ani sau, respectiv, între 5 și 10 ani după diagnostic. 27 Alegerea tratamentului afectează evoluția bolii pacienților cu UC, atât în timpul bolii active, cât și în timpul bolii în remisie. 26
Terapii rectale pentru tratamentul colitei ulcerative
5-ASA
În general, siguranța și eficacitatea 5-ASA rectală pentru inducerea și menținerea remisiei distale a UC au fost bine stabilite. 52.53 În studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, remisiunea clinică și endoscopică a fost realizată de un procent mai mare de pacienți cu UP, UPS, UC pe partea stângă, pancolită sau UC distală care au primit supozitoare 5-ASA comparativ cu placebo după 4 săptămâni (Tabelul 1). 54-68 În plus, un regim de administrare o dată pe zi a avut o eficacitate comparabilă cu administrarea de 2 sau 3 ori pe zi a supozitoarelor 5-ASA după 6 săptămâni la pacienții cu UP activ. 57-59 Cu toate acestea, pacienții au preferat administrarea o dată pe zi comparativ cu administrarea de 3 ori pe zi a supozitoarelor. 57 În plus, un procent mai mare de pacienți cu UP, UPS sau UC din partea stângă au menținut remisiunea timp de cel puțin 1 an și până la 2 ani, cu supozitoare 5-ASA. 60-62
În studiile randomizate, dublu-orb, clismele 5-ASA au avut o eficacitate mai mare decât placebo la pacienții cu UP activă, UPS sau UC distală după 6 săptămâni. 63.64 Remisiunea sau ameliorarea (clinică, endoscopică sau histologică) au fost realizate de un procent mai mare de pacienți tratați cu clismă 5-ASA timp de 4 săptămâni, comparativ cu placebo. 65 Pacienții cărora li s-au administrat clisme cu 5-ASA au demonstrat îmbunătățirea scorului global de evaluare al medicului și o scădere față de valoarea inițială a scorului indicelui mediu al activității bolii (DAI) după 6 sau 8 săptămâni. 63,64,66 Într-un studiu efectuat pe pacienți cu UP și UPS activ ușor până la moderat care au primit clismă 5-ASA sau spumă timp de 4 săptămâni, majoritatea pacienților au obținut remisie clinică și nu a existat nicio diferență aparentă în eficacitatea 5- Clismă ASA sau spumă. 67 Clismele 5-ASA au fost, de asemenea, eficiente pentru menținerea remisiunii timp de cel puțin 46 de săptămâni, comparativ cu placebo, într-un studiu clinic efectuat la pacienții cu UC pe partea stângă. 68 În cele din urmă, pe lângă eficacitatea demonstrată, supozitoarele 5-ASA și clismele au avut un profil de siguranță favorabil într-o serie de studii clinice. 54,55,57-64,66-68
Corticosteroizi
Truelove a descris mai întâi eficacitatea corticosteroizilor rectali (adică, hidrocortizonul) pentru inducerea remisiunii UC în 1956. 69 În acest studiu, 67% dintre pacienții cu UC ușoară până la moderată care primesc clisme de hidrocortizon în fiecare noapte timp de până la 3 săptămâni au obținut remisiunea clinică de obicei la câteva zile de la inițierea tratamentului. Corticosteroizii sunt absorbiți în mod eficient pe mucoasa colonului, cu aproximativ 30 până la 50% din clisma administrată de hidrocortizon absorbită prin mucoasa rectală. 70,71 Astfel, potențialul de efecte adverse grave (de exemplu, diminuarea funcției suprarenale, supresia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale [HPA], boala metabolică a oaselor, afectarea oftalmologică, caracteristicile cushingoid, probleme metabolice) trebuie asociat cu tratamentul cu corticosteroizi pe termen lung Fii considerat. 4.72 Terapiile cu corticosteroizi rectali de a doua generație, inclusiv budesonida și dipropionatul de beclometazonă (BDP), cu metabolizare hepatică la prima trecere ridicată (~ 90% pentru budesonidă) 73 și toxicitate sistemică limitată, 74 au fost dezvoltate de atunci.