Educația studentului la medicină cu privire la obezitate Bariatric Times
de H. David Reines, MD
Dr. Reines este vicepreședinte, secția de chirurgie, spitalul Inova Fairfax; Profesor de chirurgie, Virginia Commonwealth University, Virginia.
Introducere
Întrebați studenții la medicină cât de mult timp își petrece programa pentru feocromocitom și vă vor spune de la 2 la 10 ore. Întrebați cât timp petrec pe obezitate și pot dura două ore în fiziologie sau biochimie. Apoi întrebați studenții la medicină ce boală vor vedea în practica lor ca medic de familie, pediatru, internist, psihiatru sau chirurg și vor admite obezitatea. În mod similar, rezidentul chirurgical mediu este mai mult chestionat cu privire la neoplazia endocrină multiplă (MEN 2) în cadrul examenului continuu American Board of Surgery In-service Examination (ABSITE) decât la tratamentul chirurgical al obezității morbide.
Programul școlii medicale
Domeniile medicinii în care obezitatea este o problemă majoră includ toate subspecialitățile. Un studiu recent al rezidenților medicali interni a constatat că pacienții obezi (IMC> 30 kg/m2) au fost identificați doar 30,9% din timp de către rezidenții medicali și numai 24% au primit tratament recomandat. [4] Un alt studiu al rezidenților din medicina internă a constatat că 60% nu știau IMC minim pentru diagnosticarea obezității, iar 31% considerau că tratamentul este inutil. [5] Rezidenții pediatrici nu au fost mai buni, cu cunoștințe și chestionare atitudinale care demonstrează că capacitatea lor de a preveni și controla obezitatea a fost sub așteptări. [6] Chiar și elementele de bază, cum ar fi graficarea IMC, au avut nevoie de programe de formare suplimentare. [7] Sistemul de baze de date Cochrane a examinat capacitatea de a îmbunătăți educația în managementul obezității pentru profesioniștii din domeniul sănătății și a constatat că trebuie să identificăm strategii rentabile pentru gestionarea obezității. [8] Interesant este că niciuna dintre lucrările revizuite pentru această revizuire nu a implicat utilizarea chirurgiei bariatrice ca instrument de management.
Antrenament chirurgical general pentru rezidenți
Pregătirea pentru chirurgia generală suferă modificări semnificative în curriculum, conținut și proceduri. O comisie compusă din Colegiul American de Chirurgi (ACS), Consiliul American de Chirurgie (ABS), Comitetul de Revizuire a Rezidențelor (RRC) și Asociația Directorilor de Program în Chirurgie (APDS) lucrează la un nou curriculum standard pentru pregătirea chirurgiei generale. „Traseul rapid” pentru chirurgia vasculară, cardiacă și plastică schimbă programele în trei ani de bază chirurgicală generală, urmat de trei ani de formare specializată. Toate acestea sunt însoțite de o trecere la o intervenție chirurgicală mai minim invazivă.
Pentru a satisface nevoile viitoare ale chirurgului general, trebuie să-i instruim pe chirurgi pentru a îngriji și a opera în zona chirurgicală cu cea mai rapidă creștere - bariatrică (sau metabolică, așa cum este propusă de ASMBS). Chirurgul general al viitorului va trebui să înțeleagă nevoile pacienților bariatrici și îngrijirea lor preoperatorie, operatorie și postoperatorie. Cu proiecția că peste 140.000 de proceduri bariatrice au fost efectuate anul trecut, [9] bariatrica devine zona cu cea mai rapidă creștere în chirurgia generală. Aceasta se compară cu mai puțin de 20.000 de proceduri bariatrice în 1988 și 30.000 în 1999. [9] Pentru a pune acest lucru în perspectivă, în 1994 au existat 689.000 de hernii inghinale, în timp ce în 2004 au fost efectuate 427.000 de grefe de by-pass de arteră coronariană (CABG) .10 Bariatrica se află acum în primele cinci proceduri chirurgicale generale pentru pacienții internați.
Toți rezidenții trebuie să primească instruire în elementele de bază ale chirurgiei bariatrice, chiar dacă nu va exista neapărat un chirurg bariatric în camera de urgență (ER) atunci când un pacient ajunge doi ani din operație și are o hernie Peterson. Ce va face chirurgul cu o splină ruptă sau o pungă gastrică perforată dacă nu este disponibil un chirurg bariatric instruit? Medicina bariatrică trebuie să facă parte din programa de bază. Indiferent dacă un rezident al unei intervenții chirurgicale generale trebuie să fie capabil să efectueze în mod independent un întreg bypass gastric pentru obezitate, este mai puțin important pe măsură ce dezvoltăm centre de excelență pentru chirurgia obezității, cu indivizi care petrec unul sau doi ani înțelegând întreaga abordare a pacientului obez morbid. . Cu toate acestea, fiecare rezident va trebui să știe care sunt posibilitățile, cum să aibă grijă de pacient, care sunt problemele metabolice preoperatorii și postoperatorii și, mai ales, cum să abordeze un pacient bariatric care vine pentru o problemă legată de intervenția chirurgicală atunci când niciun chirurg bariatric nu este în jur să dea sfaturi.
Un chirurg general adevărat va trebui să fie implicat în chirurgia bariatrică la fel ca el sau ea trebuie să fie implicat în alte intervenții chirurgicale abdominale sau mamare. Dacă ne gândim să formăm chirurgi pentru a fi chirurgi de urgență (o combinație de îngrijiri critice, traume și intervenții chirurgicale de urgență), trebuie să-i instruim să fie conștienți și familiarizați cu conceptele de chirurgie bariatrică. Este minunat că rezidenții pot efectua o rezecție Whipple în timpul rezidenței lor și toți ar trebui să fie expuși acestei proceduri; cu toate acestea, realitatea este că puțini chirurgi vor efectua Whipple în cabinetul lor privat. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică este oarecum diferită, întrucât în SUA se efectuează mai multe proceduri bariatrice decât Whipples. Potrivit lui Lillemoe, numărul mediu de ocoliri gastrice efectuate de rezidenții vârstnici în 2005 a fost de 11,3 față de 4,0 Whipples și 8,5 paratiroizi. [11]
Într-un studiu care examinează rolul rezidentului chirurgical în operația de by-pass gastric, Rovito și colab., Au analizat 200 de bypass gastrice laparoscopice Roux-en-Y (RYGB) în care rezidenții chirurgicali au fost fie prim asistent, fie au efectuat majoritatea procedurii. [12] Rezidenții erau toți postuniversitari anul 5 (PGY 5 - rezidenți șefi) și inițial au început ca primii asistenți. Locuitorii s-au rotit pe serviciu timp de patru luni la rând. După prima asistență pentru 8-10 cazuri, li s-a dat o responsabilitate crescândă pentru procedură. Descompunând procedura în trei componente, rezidenții au avansat în capacitatea lor de a efectua întreaga procedură. Cele trei componente transectează stomacul pentru a crea punga gastrică, creând jejunojejunostomia și creând gastrojejunostomia. Incidența complicațiilor a fost comparabilă cu alte serii raportate, rezidenții în medie 170 de minute, ceea ce nu a fost statistic mai lung decât participarea. Chirurgii șefi rezidenți în medie 12-30 proceduri ca chirurg primar. Acest studiu subliniază faptul că rezidenții chirurgicali pot fi instruiți să efectueze bypass gastric laparoscopic și să învețe proceduri, care îi vor servi bine în toate domeniile chirurgiei abdominale.