Dozarea heparinei nefracționate la pacienții obezi cu tromboembolism venos
Adam N. Hurewitz
1 Medicină de îngrijire pulmonară și critică, Spitalul Universitar Winthrop, 222 Station Plaza North, Suite 400, Mineola, NY 11501 SUA
Samar U. Khan
2 Pulmonary and Critical Care Medicine, Vassar Brothers Medical Center, 45 Reade Place, Poughkeepsie, NY 12601 SUA
Maritza L. Groth
1 Medicină de îngrijire pulmonară și critică, Spitalul Universitar Winthrop, 222 Station Plaza North, Suite 400, Mineola, NY 11501 SUA
Patricia A. Patrick
3 Office of Health Outcomes Research, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Suite 300, Mineola, NY 11501 SUA
Donald A. Brand
3 Office of Health Outcomes Research, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Suite 300, Mineola, NY 11501 SUA
4 Departamentul de Medicină Preventivă, Școala de Medicină a Universității Stony Brook, Stony Brook, NY 11794 SUA
ABSTRACT
FUNDAL
Orientările agresive de dozare pe bază de greutate ajută la realizarea unei anticoagulări terapeutice rapide la pacienții cu tromboembolism venos (TEV). În timp ce pacienții obezi cu TEV se confruntă cu un risc crescut de recurență, medicii rezistă de obicei la prescrierea dozelor de două până la trei ori doza uzuală din cauza îngrijorării cu privire la complicațiile sângerării.
OBIECTIV
Pentru a examina utilizarea heparinei nefracționate la pacienții obezi cu TEV la un spital didactic universitar, pentru a documenta amploarea și tiparul de sub-prescriere în această populație de pacienți cu risc ridicat.
PROIECTA
Seria de cazuri consecutive de trei ani, transversală.
PACIENTI
Pacienți adulți cu TEV și un indice de masă corporală ≥30 kg/m2 care au fost tratați cu heparină nefracționată.
MĂSURĂRI
Timpul până la realizarea anticoagulării terapeutice (timp de tromboplastină parțială activată> 60 s) și diferența dintre dozele de heparină recomandate și prescrise.
REZULTATE
Timpul până la obținerea anticoagulării terapeutice a depășit 24 de ore la 29% dintre pacienții din studiu (n = 84) și a depășit 48 de ore la 14% dintre pacienți. La 75 de pacienți (89%), doza prescrisă în bolus a scăzut sub doza recomandată de 80 de unități/kg, iar la 64 de pacienți (76%) perfuzia continuă inițială a scăzut cu mai mult de 100 de unități/h sub - în unele cazuri mai mult de 1000 unități/h mai jos - doza recomandată de 18 unități/kg/h. A existat o corelație semnificativă între timpul și anticoagularea terapeutică și doza inițială de perfuzie (Spearman r = –0,27; p 24 ore în obținerea unei anticoagulări adecvate, iar marea majoritate au primit un bolus de heparină inadecvat sau o perfuzie continuă inițială (sau ambele) în funcție de dozarea curentă. instrucțiuni.
Dintre supraviețuitorii tromboembolismului venos (TEV), 30% au o recurență în decurs de 10 ani. 1 Deoarece riscul de recurență crește proporțional cu indicele de masă corporală, indivizii supraponderali sau obezi se confruntă cu aproape dublu față de riscul observat la pacienții cu greutate normală. 2 Pentru a minimiza probabilitatea apariției TEV recurente, au fost dezvoltate formule de dozare agresive pe bază de greutate pentru a ajuta la realizarea unei anticoagulări terapeutice rapide cu heparină nefracționată. 3 Aceste formule presupun că (a) depășirea pragului terapeutic în primele 24 de ore după diagnostic scade riscul ulterior de recurență, 4, 5 și (b) doze inițiale mari de heparină care pot produce timpi de tromboplastină parțială supraterapeutică la pacienții cu TEV. nu crește considerabil probabilitatea apariției complicațiilor hemoragice. 4 La pacienții obezi, aceste formule pe bază de greutate produc doze inițiale de heparină excepțional de mari.
Observațiile anecdotice la spitalul nostru și rapoartele publicate de la alte instituții 6 sugerează că medicii se abat frecvent de la liniile directoare de dozare atunci când comandă terapia anticoagulantă inițială la pacienții obezi cu TEV. Spitalul nostru folosește un set de comenzi standardizat care specifică un bolus inițial de heparină bazat pe greutate și o rată de perfuzie pentru pacienții cu TEV sau sindroame coronariene acute care necesită anticoagulare. Cu toate acestea, medicii rezistă în mod obișnuit la prescrierea dozelor la pacienții obezi care ar fi de două până la trei ori doza „de îngrijire standard”, probabil crezând că astfel de doze inițiale mari prezintă un risc inacceptabil de mare de complicații hemoragice. Scopul prezentului studiu a fost de a examina utilizarea heparinei nefracționate la pacienții obezi cu TEV la un spital academic de predare, pentru a documenta amploarea și tiparul de sub-prescriere în această populație de pacienți cu risc ridicat.
METODE
Criterii de incluziune a pacienților
Spitalul universitar Winthrop este un spital de predare academică cu 595 de paturi situat pe Long Island, New York. Acest studiu transversal a examinat datele de la o serie consecutivă de pacienți adulți cu un indice de masă corporală ≥30 kg/m2 care au fost tratați la Winthrop cu heparină nefracționată pentru embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă între 1 ianuarie 2004 și 31 decembrie 2006 Pentru a fi inclus, un pacient trebuie să fi primit terapie heparină nefracționată continuă care a dus în cele din urmă la un timp de tromboplastină parțială activată (PTT) care depășește 60 s, ceea ce corespunde unui nivel de factor Xa> 0,3 unități în laboratorul clinic al spitalului.
Colectare de date
Pacienții au fost identificați dintr-o revizuire a jurnalelor de la Departamentul de Radiologie și Medicină Nucleară care enumerau toți pacienții cu scanare a perfuziei pulmonare, angiogramă pulmonară tomografică computerizată sau ultrasunete duplex. Fișele medicale spitalicești ale tuturor pacienților care îndeplinesc criteriile de includere au fost revizuite și datele pertinente au fost înregistrate într-un formular standardizat. Aceste date au inclus vârsta, sexul, înălțimea, greutatea pacientului, metoda de diagnostic, data și ora tratamentului inițial cu heparină, bolusul inițial și rata de perfuzare, data și ora când PTT a depășit prima oară 60 s și rata finală de perfuzie care a susținut un PTT. în intervalul 60-90 s. Studiul a fost aprobat de consiliul de revizuire instituțional al spitalului.
Analiză
Numărul de ore pentru realizarea anticoagulării terapeutice a fost definit ca intervalul dintre inițierea terapiei cu heparină și atingerea PTT> 60 s.
Bolus
Analiza a comparat doza recomandată (80 unități/kg de greutate corporală) 5 cu dozele prescrise efectiv. („Greutatea corporală” este uneori denumită „greutatea corporală reală” în alte publicații pentru a o deosebi de „greutatea corporală ideală.”) Analiza de corelație nonparametrică a fost utilizată pentru a investiga relația dintre timp și anticoagulare terapeutică și doza de bolus (unități) și între timp și doza ajustată în funcție de greutate (unități/kg).
Infuzie continuă
Analiza de corelație nonparametrică și analiza de regresie liniară simplă au fost utilizate pentru a examina relația dintre greutatea corporală și (a) viteza de perfuzie continuă inițială prescrisă și (b) rata finală care a obținut un efect terapeutic și pentru a compara fiecare dintre acestea cu cea recomandată viteza inițială de perfuzie de 18 unități/kg/h. Au fost construite 5 grafice și histograme de împrăștiere pentru a afișa și a rezuma modelele de prescriere observate. Corelația nonparametrică și regresia liniară au fost utilizate pentru a examina relația dintre timp și efectul terapeutic și doza inițială continuă de perfuzie (unități/h) și între timp și doza ajustată în funcție de greutate (unități/kg/h).